先天性眶移位矯正術

先天性眶移位矯正術是一種用於先天性眶移位的治療方法。

手術名稱

先天性眶移位矯正術

分類

口腔科/顱面外科手術/眶重建術

ICD編碼

02.0409

概述

先天性眶移位矯正術用於先天性眶移位的治療。 先天性眶移位，常出現在眶面裂和眶鼻裂的病人。手術常分兩步進行。第一步是先作預備性手術；第二步則是作眶的整塊抬高。

預備性手術的主要內容是關閉眼眶的缺損，即修復眶底和眶下緣。植骨系從眶底延伸到上頜骨和顴骨的前面。上頜骨和顴骨將在以後的手術時施行骨切開。正常顱部及眶部解剖。

適應症

先天性眶移位矯正術適用於眶面裂或眶鼻裂病人在手術關閉了眶底、眶下緣和上頜骨及顴骨的缺損之後。

禁忌症

尚未手術修復眶底和上頜裂隙的眶面裂或眶鼻裂病人。

術前準備

1.X線攝片 包括眼眶的正位、側位及斷層片，必要時攝CT片，充分了解眶腔大小及眶內容、眶壁及眶周各結構情況。

2.術前2d抗生素液點眼、鼻。

麻醉和體位

經口腔氣管內插管全麻。

病人取仰臥位，頭下墊小枕。

手術步驟

1.切口 採取雙側冠狀切口或半側冠狀切口。

2.開顱 在額部截取骨瓣，其內側接近中線。進顱後從雞冠到蝶骨小翼後緣顯露顱底。

3.眼眶外圍和眶內的骨切開。不僅可將眼眶抬高，還可根據不同的需要將眼眶作各種方位的移動：①橫向移動：是為了改正眥距過寬和眶距增寬。②前後向移動：如果眼球陷沒不能用植骨的方法矯正，則可將眶作前後向移動。③沿前後軸旋轉移動：這種病人的眶外側半常比內側半低，因此需要沿前後軸旋轉，以使外側半和內側半平衡。④沿垂直軸旋轉：這種病人的顴骨常發育不良或後縮，因此需沿垂直軸旋轉，以使顴骨前徙。⑤沿橫軸旋轉：如眶上緣或眶下緣不夠高，則可沿橫軸旋轉，以抬高眶緣。

術中注意要點

面下部的骨切開線內外側不在同一平面，外側呈斜行位於顴骨的上部，內側呈橫行朝向下鼻道。如果將患側的眼眶抬高，則應注意不要使患側眼眶高於健側。作雙側冠狀切口，就是為在術中能對比兩側的眼眶。

手術時不僅將移位的眼眶抬高到正常的高度，還需要修復良好的外形。

術後處理

先天性眶移位矯正術術後做如下處理：

1.所有進行過顱面外科手術的病人都必須作術後監護，嚴密觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔、神志、肢體活動和神經反射的變化。

2.為了預防反應性腦水腫，可留置腰椎穿刺的腦脊液引流管，並加強其護理。眼瞼和眶周置小冰袋，並適當套用激素，可減輕術後眶周和面部腫脹。

3.廣譜抗生素套用是在術前開始的，並在術後持續套用至體溫正常。

4.病人麻醉清醒後改半臥位，頭抬高15°～30°，有利於顱內靜脈回流。

5.減少頭部活動，頭兩側用砂袋固定。

6.20%甘露醇250ml靜注，2～3/d，連續3d。

7.術後血壓應維持在90mmHg以上。如負壓引流管引流出較多血液，血壓及血球壓積偏低者，需進一步輸血。

8.術後面部和頭皮的腫脹明顯，不能靠壓力包紮來預防。眼瞼和眶周可置小冰袋。可適當套用激素。

9.觀察鼻腔分泌物的顏色和性質，注意有無腦脊液漏。

10.注意口腔清潔和護理。

11.冠狀切口的縫線可於7d後拆除，負壓引流管2～3d後拔去。

併發症

1.死亡

手術死亡率有高達3%～7.1%的報導。手術死亡的常見原因為腦水腫、失血過多和術後顱內感染。預防措施在於術前制定周密的手術計畫，術中細心操作，減少手術出血，注意止血並及時輸血，維持有效血容量和維持血壓在正常水平；及時防治腦水腫；選用高效、廣譜抗生素防治感染。

2.腦水腫

主要原因有術中呼吸、心跳驟停及通氣障礙（引起缺氧和二氧化化碳積聚）、開顱時間過長及術中對腦組織壓迫或牽拉過重。為預防腦水腫應減少手術創傷，縮短手術時間，保持術中呼吸道通暢，防止出現或及時解除通氣障礙，給氧，避免腦缺氧；開顱前給予20%甘露醇250～500ml，靜脈快速輸入；側腦室穿刺，或直接切開硬腦膜，適當放出腦脊液，術畢再縫合硬腦膜切口；放回額骨骨瓣時不作堅實的固定，只作數針骨膜縫合，並可在骨板顳側緣咬除一些骨質，使術後腦水腫有緩衝的餘地；術畢頭部傷口包紮不宜過緊，防止引起額骨骨板凹陷，必要時解除頭部包紮；術後應控制液體輸入量，靜脈輸注20%甘露醇250ml，2～3/d，連續3d。

3.呼吸道通氣不暢

主要原因是術中將鼻兩側向內靠攏，致鼻腔通氣不暢，或因術後鼻腔黏膜腫脹所致。術中應咬除肥大的鼻甲或除去變厚、彎曲的鼻中隔軟骨，甚至鼻中隔全層。也可咬去兩側內移的犁狀孔骨緣。術畢兩鼻孔內置入適當大小的通氣管，維持5～7d。必要時作氣管造口，待手術後腫脹消退後拔管。

4.眥傾斜

骨切開後兩眶的移動是根據眶內側移位的程度。如各眶壁以相同的距離移動，眼眶圍繞縱軸作單純的旋轉運動，則會導致眶外側壁向前突出。眥傾斜的主要原因就是眼眶向內移位時眶外側壁前突和外側拉力（後者來自不同結構內的剩餘張力）、術後瘢痕收縮以及眼輪匝肌的作用。預防：分離眶壁時，要避免分離內眥韌帶；要切除部分眶內壁，即從眶頂至眶內側壁截除一小塊楔形骨壁，這樣則眶外壁前突最小，從而減少了對兩眥的拉力。

5.內眥移位

原因是術中剝離了內眥韌帶的附麗，未作內眥固定術。預防：術中儘量保留內眥韌帶的正常附麗，避免剝離內眥韌帶。如已作剝離，應作內眥固定術。

6.上瞼下垂

原因是手術時損傷了上瞼提肌或眶架的前突使上瞼失去了眼球的支持，或外眥向下移位，使上瞼的外側壁部分下移，形成瞼下垂。手術時慎勿損傷上瞼提肌。眶壁剝離時沿眶膜外進行，即可防止損傷上瞼提肌。內移眶架時注意勿使前突。

7.眼球內陷

原因是眶外側壁向前突出，導致眼球內陷。也可因眶內脂肪脫出到眶外的無效腔內所引起。在眶內側壁除去一小塊眶壁，可改善眶外側壁前突的程度。關閉眼眶的骨缺損，防止脂肪脫出。