原發性視網膜色素變性（primary pigmentary degeneratio of the retina）在歷史上曾稱為“視網膜營養不良”“桿體—錐體營養不良”。（我們認為歷史上的這種眼底病稱謂應該說更準確）。根據我國部分地區調查資料，群體患病率約為1/3500。視網膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現為慢性、進行性視網膜視桿細胞、視錐細胞變性，晚期波及黃斑、視神經最終可導致雙目失明。 視網膜色素變性分為顯性遺傳，子女發病率約50% ； 隱性遺傳子女發病率約25%。也有部分患者視網膜色素變性為性連鎖遺傳，此類型也分顯性和隱性。母親為基因攜帶者，本人不發病子女才會發病，這種類型視網膜色素變性多見於男性。 視網膜的一些感光細胞(視桿細胞)負責暗光下的視力。若視桿細胞逐漸變性，患者在暗光環境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲症狀常在兒童期即出現，隨時間發展，可出現進行性周邊視野缺失。在晚期病例中，可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)。
基本介紹
- 中文名：原發性視網膜色素變性
- 外文名：primary pigmentary degeneratio of the retina
- 別稱：先天性夜盲
- 治療措施：組織療法、各種激素
原因,治療措施,病因學,病理改變,臨床表現,鑑別診斷,併發症,預後,
原因
原發性視網膜色素變性primarypigmentarydegeneratiooftheretina在歷史上曾稱為“視網膜營養不良”“桿體—錐體營養不良”。我們認為歷史上的這種眼底病稱謂應該說更準確。根據我國部分地區調查資料群體患病率約為1/3500。視網膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現為慢性、進行性視網膜視桿細胞、視錐細胞變性晚期波及黃斑、視神經最終可導致雙目失明。
視網膜色素變性分為顯性遺傳子女發病率約50%隱性遺傳子女發病率約25%。也有部分患者視網膜色素變性為性連鎖遺傳此類型也分顯性和隱性。母親為基因攜帶者本人不發病子女才會發病這種類型視網膜色素變性多見於男性。
視網膜的一些感光細胞(視桿細胞)負責暗光下的視力。若視桿細胞逐漸變性患者在暗光環境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲症狀常在兒童期即出現隨時間發展可出現進行性周邊視野缺失。在晚期病例中可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)。
治療措施
文獻中有試用血管擴張劑、維生素A及B1、組織療法、各種激素、中草藥、針炙等方法或可避免視功能迅速惡化。
1、遮光眼鏡片之選用強光可加速視細胞外節變性所以必須戴用遮光眼鏡。鏡片的顏色從理論上說應採用與視紅同色調的紅紫色但有礙美容用灰色陰天或室內用01號晴天或強光下用23號灰色鏡片。深黑色墨鏡並不相宜。綠色鏡片禁用。
2、避免精神過度緊張過度緊張時體液內兒茶酚胺catecholamine血管緊張素分泌增加脈絡膜血管因此收縮而處於低氧hypoxia、低能狀態使視細胞變性加劇。我國傳統的氣功靜功能以自己的意志提高大腦皮層及機體各器官的活動如持之以恆對防止本病視功能迅速惡化方面可能有益。
3.該院眼科以楊春華副主任醫師領銜的專項課題組在長達27年的理論探討及手術臨床實踐中獲取大量的複查病例資料證實採用自體血管取材側枝循環建立手術增加眼底供血可以幫助那些處在營養不良階段的視桿、視錐細胞恢復功能早期、中期患者可以達到控制、改善病情的目的。晚期患者可以控制病情進展、延緩失明。
病因學
對於本病的發病機理國內外眼科醫學界基礎理論研究學者近半個世紀以來進行了多角度、全方位的探索派生出多種學說。譬如基因學說解釋本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與性連鎖隱性三種。以常染色體隱性遺傳最多顯性次之性連鎖隱性遺傳最少。目前認為常染色體顯性遺傳型至少有兩個基因座位位於第一號染色體短臂與第三號染色體長臂。性連鎖遺傳基因位於X染色體短壁一區一帶及二區一帶等。某種酶缺陷學說根據電鏡、組織化學、電生理、眼底血管螢光造影等檢查資料推測認為本病的發生主要由於視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜的吞噬、消化功能衰退致使盤膜崩解物殘留、規程形成一層障礙物妨礙營養物質從脈絡膜到視網膜的轉動從而引起視細胞的進行性營養不良及逐漸變性和消失。這個過程已在一種有原發性視網膜色素性的RCS鼠視網膜中得到證實。至於色素上皮細胞吞噬消化功能衰竭的原因。可能與某些酶的缺乏有關。免疫學研究學者的認為本病患者體液免疫、細胞免疫均有異常玻璃體內有激活的T細胞、B細胞與巨噬細胞視網膜色素上皮細胞表達HLA-DR抗原正常人則無此種表現。同時也發現本病患者有自身免疫現象但對本病是否有自身免疫病尚無足夠依據。在生理生化方面發現本病患者有自身免疫現象但對本病是否有自身免疫疾病尚無足夠依據。在代謝方面發現本病患者脂質代謝異常視網膜中有脂褐質的顆粒積聚鋅、銅、硒等微量元素及酶代謝亦有異常。綜上所述本病可能存在著多種不同的發病機理。
我們對國內外為揭示RP發病機理潛心研究的專家學者表示由衷的敬意。對所有致力於探索本病治療途徑的眼科同道深感崇拜。
“光明所系、命運相托”是我們肩負的職責。“崇尚科學、闡明觀點”是我們的行為準則。在長達27年的理論探索及手術臨床實踐過程中我們的思路日漸清晰。以RP的“脈絡膜微循環異常”一元化學說可以解釋RP所有臨床症狀夜盲、視野縮小、視力減退也可以解釋電腦視野檢測、彩色眼底照相檢測結果。還可以通過視網膜電圖F-ERG、眼電圖EOG、視覺誘發電位P-VEP檢測客觀的了解脈絡膜微循環異常所波及部位的重點是視網膜、黃斑、還是視神經。27年來我們採用“自體血管取材側枝循環建立”手術治療RP患者3000餘例並隨機對手術後1—6年患者306例進行複查所獲取的資料統計學分析結果得出與學術界主流稍有不同的病因學術論點視網膜色素變性屬於先天性疑難眼底病。約70%患者有家族史即使沒有家族史的散髮型也與基因變異有關在這一點上我們與學術界主流觀點完全一致沒有任何分歧。我們與學術界主流觀點略有不同的是因果關係認識不同也就是說基因首先作用醫學上稱為表達在視網膜色素上皮細胞、視紫紅質、視桿、視錐細胞還是作用表達在脈絡膜血管壁上。眾所周知腦血管栓塞會導致肢體偏癱冠狀血管供血不足會引起心絞痛、心肌梗塞甚至猝死而我們為數眾多的眼科醫生卻逆向思維固執的認為先是視網膜色素上皮細胞吞噬功能異常導致視桿、視錐細胞結構紊亂變性壞死。甚至認為這些視細胞觸發了生物死亡程式導致了集體凋亡。而後脈絡膜血管廢用性萎縮。好比說人死亡了身邊擺放的牛奶麵包沒有人食用腐爛了。我們不贊同這樣的論點。我們理解RP基因首先作用表達在脈絡膜血管壁上導致正常的窗孔樣結構這種微細結構形態特點有利於營養物質的輸送閉塞而後血管進行性萎縮血流量減少。下面的標本病理切片也證實了這一點。國內彩色多普樂研究學者量化到RP患者的血管直徑比正常人細36%血流速度慢44%最為恐怖的是血流量比正常人少76%。每一個視網膜色素上皮細胞肩負著每天吞噬2000-3000個盤膜的重任任務的完成需要能量我們每個人擁有約1.2億視桿細胞約650萬視錐細胞。其密度為150000個/mm2可以想像它們是何等精緻與弱小。這些視細胞的數目終身是恆定的不能再生。它們每天需要脈絡膜血管為其源源不斷輸送各類營養物質自我更新維持正常的生理功能。視網膜的厚度僅有0.2-0.3mm由外向內分為十層外五層統稱為外層、內五層統稱為內層。外五層完全依賴脈絡膜血管輸送能量來源。視網膜色素上皮細胞位於視網膜的第一層視桿細胞、視錐細胞位於視網膜的第二層也就是說它們均屬於外五層範疇。不難想像長期持續性的脈絡膜血流量減少的嚴重後果。站在眼微循環學說的角度我們理解視網膜色素變性由最初的夜盲發展到視野縮小、視力下降最終的視功能喪失應該屬於營養不良綜合症。
病理改變
臨床得到的標本均為晚期病例。光學顯微鏡下所見的主要改變為視網膜神經上皮層、特別桿細胞的進行性退變繼以視網膜由外向內各層組織的逐漸萎縮伴發神經膠質增生。色素上皮層也發生變性和增生可見色素脫失或積聚並向視網膜內層遷徙。視網膜血管壁發生玻璃樣變性而增厚甚至管腔完全閉塞。脈絡膜血管可有不同程度硬化毛細血管完全或部分消失。視神經可完全萎縮視盤上常有神經膠質增生形成膜塊與視網膜內的膠質膜相連線。檢眼鏡下所見視盤的蠟黃色一般認為與此有關。如果不是RP患者眼科醫生做眼底檢測時發現視盤呈蠟黃色就會明確診斷為“缺血性視乳頭病變”耐人尋味的是RP患者以上的病理性損害特點足以證實RP與脈絡膜微循環密切相關。而我們目前學術界主流的研究思路卻忽視了如此重要的中間環節。
臨床表現
1、症狀與功能改變
⑴夜盲為本病最早出現的症狀常始於兒童或青少年時期且多發生在眼底有可見改變之前。開始時輕隨年齡增生逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。
⑵暗適應檢查早期錐細胞功能尚正常桿細胞功能下降使桿細胞曲線終未閾值升高造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失錐細胞閾值亦升高形成高位的單相曲線。
⑶視野與中心視力早期有環形暗點位置與赤道部病變相符。其後環形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常隨病程發展而逐漸減退最終完全失明。
⑷視覺電生理ERG無電位反應尤其ab波熄滅是本病的典型改變其改變常早於眼底出現異常。EOG暗谷、光峰趨於平坦Arden比值明顯異常。即使在早期當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。需要重點提出的是視覺誘發電位即P-VEP該項檢測是在後枕部安置的電極如果多通道全視野、周邊視野、中心視野都記錄不到p100波就意味著視網膜色素變性患者的病情不僅僅是視網膜視桿、視錐細胞變性的問題而是波及到視神經傳導通路不論有多少視力都危在旦夕。
⑸色覺多數患者童年時色覺正常而後漸顯異常。典型改變為藍色盲紅綠色覺障礙較少。黃斑是負責色覺功能的色覺異常意味著黃斑功能減退。
2、眼底檢查所見本病早期雖已有夜盲眼底可完全正常。俟後隨病程進展而漸次出現眼底改變。典型的改變有
1)視網膜色素沉著始於赤道部色素呈有突的小點繼而增多變大呈骨細胞樣有時呈不規則的線條狀圍繞赤道部成寬窄不等的環狀排列。色素多位於視網膜血管附近特別多見於靜脈的前面可遮蓋部分血管或沿血管分布於血管分支處更為密集。以後色素沉著自赤道部向後極和周邊逐漸擴展最後布滿整個眼底。在此同時視網膜色素上皮層色素脫失暴露出脈絡膜血管而呈豹紋狀眼底。晚期脈絡膜血管亦硬化暴露呈黃白色條紋。玻璃體混濁呈點狀、線狀、絮狀混濁。
2)視網膜血管改變血管一致性狹窄隨病程進展而加重尤以動脈為顯著。在晚期動脈成細線狀於離開視盤一段距離後即難以辨認而似消失但不變成白線亦無白鞘包繞。
3)螢光血管眼底造影所見背景螢光大片無螢光區提示脈絡膜毛細血管層萎縮。視網膜血管可有閉塞有時還可見到後極部或周邊部斑駁狀螢光斑。
3、特殊臨床類型
⑴單眼性原發性視網膜色素變性非常罕見。診斷為本型者必須是一眼具有原發性視網膜色素變性的典型改變而另眼完全正常包括眼電生理檢查經五年以上隨訪仍未發病才能確定。此型患者多在中年發病一般無家族史。
⑵象限性原發性視網膜色素變性亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限與正常區域分界清楚。有相應的視野改變視力較好ERG為低波。螢光造影顯示病變區比檢眼鏡下所見範圍大。本型常為散發性但也有常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。
⑶中心性或旁中心性原發性視網膜色素變性有時被命名為“錐體細胞營養不良”亦稱逆行性視網膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變有骨細胞樣色素堆積ERG呈低波或熄滅。早期以視錐細胞損害為主後期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網膜並出現血管改變。
⑷無色素性視網膜色素變性是一種具有典型視網膜色素變性的各種症狀和所有相關檢測異常。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變無色素沉著或僅在周邊眼底出現少數幾個骨細胞樣色素斑故稱為無色素性視網膜變性。有人認為本型是視網膜色素變性的早期表現病情發展後仍會出現典型的色素。因此不能構成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的視網膜色素變性相同有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。
鑑別診斷
根據上述病史、症狀、視功能及檢眼鏡檢查所見診斷並無太大困難。但當與一些先天生或後天性脈絡膜視網膜炎症後的繼發性視網膜色素變性注意鑑別。
先天性梅毒和孕婦在妊娠第3個月患風診後引起的胎兒眼底病變出生後眼底所見與本病幾乎完全相同ERG、視野等視功能檢查結果也難以區分。只有在確定患兒父母血清梅毒反應陰性及母親妊娠早期無風疹病史後才能診斷為原發性色素變性。必要時還需較長時間隨訪觀察先天性繼發性色素變性在出生時即已存在病情靜止。
後天性梅毒和某些急性傳染病如天花、麻疹、猩紅熱、流行性腮腺炎等均可發生脈絡膜視網膜炎炎症消退後的眼底改變有時與原發性色素變性類似。當從病史、血清學檢查以及眼底色素斑大而位置較深、形成不規則非骨細胞樣、有脈絡膜視網膜萎縮斑、視盤萎縮呈灰白色不是蠟黃色、夜盲程度較輕等方面加以鑑別
併發症
後極性白內障是本病常見的併發症。一般發生於晚期、晶體混濁呈星形位於後囊下皮質內進展緩慢最後可致整個晶體混濁。約1%3%病例並發青光眼多為寬角閉角性少見。有人從統計學角度研究認為青光眼是與本病伴發而非併發症。約有50%的病例伴有近視。近視多見於常染色體隱性及性連鎖性隱性遺傳患者。亦可見於家族中其他成員。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網膜與內耳Corti器官均源於神經上皮所以二者的進行性變性可能來自同一基因。
色素變性與耳聾不僅可發生於同一患者也可分別發生於同一家族的不同成員但二者似乎不是源於不同基因可能為同一基因具有多向性所致。本病可伴發其他遺傳性疾病比較常見者為間腦垂體區及視網膜同時罹害的Laurence-Moon-Bardt-Biedl綜合徵。典型者具有視網膜色素變性、生殖器官發育不良、肥胖、多指趾及智慧型缺陷五個組成部分。該綜合徵出現於發育早期在10歲左右或更早已有顯著臨床表現五個組成部分不是具備者稱不完全型。。
預後
本病性連鎖遺傳患者發病早、病情重發展快預後極為嚴重。顯性遺傳患者偶爾亦有發展至一定程度後趨於靜止者故預後相對地優於隱性遺傳型。本病隱性遺傳者其先輩多有近親聯姻史禁止近親聯姻可使本病減少發生約22%。另外隱性遺傳患者應儘量避免與本病家族史者結婚更不能與也患有本病者結婚。
