手術名稱,分類,編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
先天性垂直距骨切開復位和軟組織松解術
分類
小兒外科/兒童足部畸形的手術
編碼
專業
概述
先天性垂直距骨切開復位和軟組織松解術用於兒童足部畸形的手術治療。 先天性垂直距骨是一種少見的足部畸形。Rocker和Pouyanne（1934）首先以先天性平足畸形命名。垂直距骨系由Osmond-Clark（1956）提出來的。實際上它只是許多畸形的一部分。這些畸形包括距骨跖屈內翻，距骨頸向內側傾斜，跟距角增大，僅關節面的後1/3與脛骨構成關節；舟骨向背側脫位，跟骰關節脫位及腓骨肌腱和脛後肌腱向前移位等畸形。
先天性垂直距骨病因不清楚，可能與遺傳因素有關，和13～15、18對染色體的三倍體改變有關，同時還可能與胎兒在宮內體位異常，神經、肌肉性疾病以及腰骶椎畸形合併神經根受損等因素均有關，但這些因素均未得到證實。由於垂直距骨的距骨頭轉向下方，距骨長軸近於垂直位，因而使跟距關節，距舟關節以及跟骰關節均發生異常，足的外形亦隨之改變，距骨明顯的向內側突出，正常足弓消失而形成扁平足或搖椅足。
軟組織的變化，如脛舟韌帶、距舟韌帶、跟骰韌帶、跟腓韌帶以及距跟骨間韌帶攣縮、而跖側的跟舟韌帶則被拉長，腓骨短肌和脛後肌移位於前方，脛前肌，長伸肌，趾長伸肌、小腿三頭肌則發生攣縮。
臨床主要表現為足跟部上翹外翻，不能接觸地面；前足背伸、外翻，足內緣突出，呈搖椅狀畸形；踝關節、中跗關節活動範圍縮小，尤其跖屈活動受限。
垂直距骨的非手術治療是難以成功的，出生後3個月內可採用手法按摩矯形，主要為手術做準備。
適應症
先天性垂直距骨切開復位和軟組織松解術適用於：
1.先天性垂直距骨經石膏矯形失敗者。
2.病兒年齡介於3個月到4歲之間者。
術前準備
術前2周先行手法矯形及石膏固定，目的是促使足背短縮肌腱及皮膚鬆弛，以利於手術矯形。
麻醉和體位
全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉，病兒取仰臥位，並於大腿近端上充氣止血帶。
手術步驟
1.足後外側軟組織松解
在跟腱外側做一縱行切口，起於跟骨處向近端延長約7～10cm。切開深筋膜，顯露跟腱後將其“Z”形切斷延長。繼之，將長屈肌和腓骨長肌牽向兩側，顯露脛腓後韌帶、距腓韌帶及脛距後關節囊、距下後關節囊，並逐一將上述結構切斷松解。然後，可將切口向足外緣延長或另做切口，顯露並切斷跟腓韌帶、分歧韌帶和跟骰關節囊。
2.足內側軟組織松解
於內踝後方2cm，下方lcm處，向足內側至第1跖骨基底做一弧形切口。切開皮膚及皮下組織後，將皮瓣向兩側適當游離並牽向兩側，顯露距骨的背側、內側和跖側。尋找並游離脛後肌腱，在舟骨結節處將其切斷，於其近端縫一標誌線。此時，可見距骨頭關節面朝向內下方，表面由變薄的關節囊、韌帶覆蓋。而舟骨則位於距骨頸的背側，把距骨鎖在垂直的位置上。先尋找跟舟跖側韌帶，將此韌帶在跟骨載距突的遠端切斷，其斷端縫一標誌線，以便術畢重新縫合固定。繼之，採取“T”形切開關節囊、韌帶，顯露距舟關節。其橫支位於脛舟韌帶附著點的遠端，而縱支位於距骨頭頸的跖側，使該關節囊形成兩個附著舟骨和一個附著距骨的3個三角形瓣，利於術畢緊縮重疊縫合。
3.距骨復位與固定
用一枚細克氏針從距骨頭關節面的中心插入，再從距骨體部拔出，使克氏針尖端退至關節軟骨下面，利用骨膜剝離器和克氏針的撬撥作用，使距骨頭向背側抬起，再將前足跖屈、內翻，恢復距骨和舟骨的正常關係。並將克氏針逆行性插入舟骨、第一楔骨和第1跖骨內固定。倘若年長兒童，其足背側肌腱如脛前肌、趾長伸肌和腓骨長短肌，可出現短縮情況而影響復位。應採取分段腱膜切開或“Z”形切斷延長上述肌腱。
4.縫合關節囊、韌帶
將距舟關節囊重疊縫合，是保持距舟關節穩定的重要因素。先將“T”形切開關節囊的近端跖側部分拉向遠端和背側，與遠端背側關節囊中部縫合，把背側近端的關節囊拉向跖側與近端跖側縫合，再將遠端跖側關節囊拉向背側近端縫合。繼之，間斷縫合切斷的距舟、三角和脛舟韌帶。如遇困難，可將其與關節囊縫合。然後，把跟舟跖側韌帶拉緊縫合到第一楔骨和第一跖骨基底的跖側，並將脛後脛腱前置固定到第一楔骨跖側。放鬆止血帶，徹底止血後，分層縫合皮膚切口。
術中注意要點
1.手術時年齡在4歲以上者，由於軟組織攣縮明顯，需要同時行踝內、外軟組織及關節囊松解術，注意勿損傷由距骨竇內進入的營養血管，否則容易引起距骨壞死。為此，軟組織松解術可分二期手術，即第一期先松解攣縮肌腱、關節囊，第二期矯正距舟關節畸形。如距舟關節復位仍困難者，可將舟骨切除。
2.手術時年齡在10～12歲，可同時做三關節融合術。
術後處理
先天性垂直距骨切開復位和軟組織松解術術後用小腿石膏固定10～12周，拆除石膏後穿矯形鞋，或下肢支具固定1年以上。
垂直距骨的其他處理方法，則根據手術時年齡及畸形嚴重程度，可做距骨頭頸切除術，舟骨切除術，距舟關節融合術，距下關節融合術以及三關節融合術。
