《傷寒活人指掌圖》，5卷。元代吳恕(蒙齋)撰於至元四年(1338年)。又名《傷寒圖歌活人指掌》。明代正統初年熊宗立將本書匯入李知先《傷寒類證活人書括》，厘為10卷，後又經陳長卿重編整理為5卷。書中闡發傷寒病之辨證、治法、方藥，有論、有圖、有歌。卷1為運氣、六經、傷寒、陰陽、熱病、溫病等基礎理論及名詞概念。卷2為傷寒問答四十六證歌。卷3為陰陽表里寒熱等辨證內容。卷4至5為藥評及239方註解、歌括。後附《傷寒補遺經驗良方》。
基本介紹
- 書名（異名）：《傷寒活人指掌圖》
- 作者：吳恕(蒙齋)
- 成書年代：元
- 歸屬類別：中醫典籍
成書背景,流傳版本,作者簡介,內容簡介,
成書背景
吳氏重訂李知先《活人書括》，融會《傷寒論》《南陽活人書》等著作，並增輯圖表著成本書。
流傳版本
現存元刻本、明刻本及清康熙四十三年（1704）天蓋樓刻本。
作者簡介
吳恕，元代醫家。字如心，號蒙齋。錢塘（今浙江杭州）人。貧而博學，善治風疾。征至京師，授太醫院御醫。潛心研究《傷寒論》，，以仲景書深奧難明，遂撰《傷寒活人指掌圖》一書。
內容簡介
1．論外感熱病範疇
歷代有“四時傷寒”之說，仲景所論“傷寒”即一切外感熱病的總稱。《傷寒論·傷寒例》引載“陰陽大論”等相關內容，論述外感熱病發生、發展的一般規律、臨床表現、病因病機、治療原則等，將外感熱病劃分為傷寒、溫病、暑病、冬溫、寒疫、溫瘧、風溫、溫毒、溫疫等。
吳氏所論外感熱病包括風溫、疫癘、霍亂、中暑、濕病、溫病、發斑等。吳氏認為“熱病與傷寒一也”，熱病即傷寒。濕病有風濕、濕痹、濕溫之分。風濕為素有其濕，又中於風；濕痹為風寒濕三者合而為痹；濕溫為素有其濕，又中於暑。溫病有春溫、風溫、溫毒之分。春溫為春傷於寒，先因冬月傷寒，至夏至前發；風溫為初感春溫，發汗後，身猶灼熱，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收；溫毒為冬時觸冒寒邪，至春初發病，初在表，或已發汗、吐下，表證未解，發為斑斕癮疹。吳氏還根據發病的時間區分，認為夏至前發病為溫病，夏至後發病則為傷寒熱病。吳氏對外感熱病的獨到見解，為後世傷寒與溫病的研究提供了參考。
1.1首創“腎傷寒”“壞傷寒”“兩感傷寒”之說 《傷寒論·傷寒例》載:“傷寒為病者，以其最盛殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者熱極重於溫也。”
仲景所論外感熱病包括四時之氣和時行之氣。四時為病有傷寒、溫病、暑病。四時之氣，皆由冬時觸寒所致，屬非時行之氣也。而時行為病的有冬溫、寒疫。時行之氣為“春時應暖反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣。”冬時感受溫邪為冬溫，春分至秋分感受暴寒為寒疫。
吳氏在此基礎上提出“腎傷寒”和“壞傷寒”的概念。認為疫癘為夏感寒，為非時暴寒，伏於少陰，因病邪伏於少陰，故名為腎傷寒，表現為脈微弱、咽痛、次必下利。認為“壞傷寒”屬不治之證:“傷寒，八九日不差，諸藥不效，名壞傷寒。”
吳氏認為，常病日傳一經，至六日傳足當愈。而兩感乃陰陽二經雙傳，日傳二經，為不治之證。他提出兩感傷寒，“一日傳太陽、少陰，膀胱與腎俱病”。膀胱與腎相表里，臨床表現為“頭疼身熱，煩滿而渴，其脈沉而大”。“二日傳陽明、太陰，胃與脾俱病”。胃與脾相表里，表現為“身熱鼻乾，妄言，不食，中滿不睡，其脈沉而長”。“三日傳少陽、厥陰，膽與肝俱病”。肝與膽相表里，表現為“耳聾，囊縮，厥逆，水漿不入口，其脈沉而弦”。三日傳遍，至六日再傳，不可救矣。
1.2闡釋“風溫”“濕溫” 吳氏在仲景對風溫論述的基礎上認為初感春溫，若汗不休，用漢防己發汗；若發汗後身猶灼熱，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收，陽脈浮滑，陰脈濡弱，名為風溫。吳氏認為溫病有風溫、濕溫之分。溫病發於春夏。若傷濕而中暑，名曰濕溫，症見“兩脛逆冷，胸滿，頭目痛，妄言多汗，其脈陽濡而弱，陰小而急”，切不可發汗，汗之名重暍，必死。
2.注重辨證
2.1辨脈以推測預後 吳氏在仲景六經辨脈的理論基礎上，歸納了“四時脈”“六經脈”“殘賊脈”“同等脈”“微衰脫絕脈”“浮沉遲數脈”“時脈”等內容。
仲景以六經辨脈，《傷寒論·傷寒例》載“尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發”；“尺寸俱長者，陽明受病，當二三日發”；“尺寸俱弦者，少陽受病，當三四日發”；“尺寸俱沉濡者，太陰受病，當四五日發”；“尺寸俱沉細者，少陰受病也，當五六日發”；“尺寸俱弦微者，厥陰受病，當六七日發”。吳氏在其基礎上解釋了時脈的說法，認為春脈弦，立夏脈洪大。立夏得洪大脈，是其本位，是其時脈。春時寒氣尚凜，陽不得發越，陽為陰所郁，且雜病以弦脈為陽，傷寒以弦為陰，故春脈弦。
吳氏繼承《平脈法》“弦緊浮滑沉澀，此六者，名曰殘賊”之說，分析殘賊脈的意義，認為弦脈主痛，純弦為死脈，中寒則脈緊，中風則脈浮，中暑脈滑，中濕脈澀；傷於陰則脈沉，傷於陽則脈浮。
吳氏注重以脈象推測疾病預後的方法，認為雜病以緩脈為陰弱，傷寒以緩脈為和緩。並據脈象判斷預後，認為傷寒以脈大為病進，緩為邪退，為欲愈之脈。且在“平脈法”基礎上提出死症的脈象:“脈瞥瞥如縈上肥者，陽氣微也；脈縈縈如蜘蛛絲者，陽氣衰也；脈綿綿如瀉漆之絕者，亡其血也；脈浮而洪，身汗如油，喘而不體，此為命絕。”
吳氏據病位辨脈，提出:“諸浮為在表為陽，諸沉為在里為陰，諸遲為在髒為寒，諸數為在腑為熱。”吳氏引《左傳》“三折肱知為良醫”之說，提出“死生系反掌之間，脈藥可折肱而治”。以告誡後人治療疾病時，須詳辨脈象，謹慎用藥。
2.2注重運氣 運氣學說是古代研究疾病與氣候變化關係的學說，認為一年之中，春風、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒。這種四季氣候的變化與外感熱病的發生、發展密切相關。吳氏十分重視五運六氣對疾病發生、發展的影響，冠運氣學說於《傷寒活人指掌圖》之首。八十九圖中，以“司天在泉，運氣主客”為首，並引“治傷寒不知運氣如涉海問津，不識經絡如觸途冥行”之說。五運六氣有常有變，運氣失常，六氣之變，可以使人體受邪致病。吳氏指出:“六氣之行，各居六十日有奇，以其時而化其氣，過猶不及，病乃生焉。”基於此，吳氏提出“太陽寒水，治宜甘熱；陽明燥金，治宜苦溫；少陽相火，治宜鹹寒；厥陰風木，治宜辛涼”的治病大法，充分體現吳氏對運氣學說的重視和對仲景學說的推崇。
2.3辨陰厥陽厥 對於厥證的認識，歷代醫家觀點不一。成無己將厥分陽厥與寒厥，認為陽厥為里有熱，熱深厥深；寒厥為陰盛陽越，屬外熱里寒。陽厥治用白虎湯，陰厥用四逆湯。成無己《註解傷寒論》指出:“厥者冷也，甚於四逆也。”成氏主張厥分陽厥和寒厥；吳恕、劉河間、王好古和王珪等都主張厥分陰陽；李東垣、滑壽主張以寒熱論厥。
吳氏認為厥甚於四逆:“厥者，至也，手足至冷甚於四逆也。此陰陽隔絕，致陽氣伏逆，陰氣獨勝。”是故“厥有二端，治非一類”。厥可根據發厥前的症狀分為陰厥、陽厥。陰厥為陰氣獨勝，表現為未厥前下利不渴，無熱證，而後發厥，脈沉細。治療用附子、姜、桂一類溫之，如四逆湯、建中湯、真武湯等。陽厥為陽氣伏逆。表現為未厥前大便秘，小便赤，煩渴，譫語，後發厥，脈滑而沉。治用芒硝、大黃之類泄熱攻下，如大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯。
2.4辨發熱 對六經病發熱，吳氏總結認為，太陽病發熱有中風、中寒之別。中風發熱，乃太陽國中風邪，隨而發熱；中寒發熱，乃太陽國中寒邪，先憎寒微栗，而後發熱。陽明病發熱，不惡寒，而但身熱。少陽病發熱，症見身熱，或往來寒熱，則熱在半表半里矣。三陰病無身熱，惟少陰有熱。
吳氏認為可根據“翕翕發熱”與“蒸蒸發熱”的具體表現，判斷熱在外還是在內。認為“翕翕發熱”如“合羽所覆”，屬熱在外；“蒸蒸發熱”如熏蒸之蒸，屬熱在內。
吳氏提出熱證有四種不治的情況:“脈陰陽俱虛，熱不止者，死；發熱，脈躁盛，重表之，無汗者，死；大汗後，發熱愈盛者，死；發熱，下利，厥逆，煩躁不得臥者，死。”
3．外感熱病證治
3.1六經病證治 吳氏認為太陽證有中風發熱與中寒發熱的不同。中風發熱，風傷衛，症見發熱汗出惡風。因風屬陽，且風性解散，故太陽國中風邪，則隨而發熱，治用桂枝之類，解肌發表。中寒發熱，寒傷榮，症見發熱無汗惡寒。因寒屬陰，且寒性勁急，怫結於經，故太陽中寒，先憎寒微栗，而後發熱，治用麻黃以發散。
陽明發熱，或伴目痛、鼻乾不得臥。若表證已罷，身熱不惡寒，此為邪入腑，可用大承氣湯急下；若大便不秘，宜白虎湯和解；少陽發熱，宜小柴胡湯之類和解之；少陰發熱，手足不逆冷，反發熱屬可治之症。若脈不至者，灸少陰七壯。若脈沉者，用麻黃附子細辛湯。吳氏還強調:“三陰無身熱，惟少陰則有熱，是未離於表，故用麻黃細辛附子藥，發散溫中也。”吳氏還強調六經病的治療不可拘泥於此，宜“數變以曲全生意，或可方而或可圓”。可見吳氏治病善於變通，治法豐富。
吳氏認為少陰病、陽明病為重證，病勢已迫，當急下或急溫。少陰病邪熱內炎，腎水將竭，故當急下；若腹脹不大便，亦當急下。陽明病汗多熱盛，當急下以存津液，腹滿痛為土實，當急下；若見目睛不和，證危重，亦當急下。
少陰病見脈沉，當以四逆湯急溫之；少陰膈上有寒飲，乾嘔，不可吐，以四逆湯急溫。
3.2風溫、濕溫證治 風溫發熱，是風與溫相合，宜小柴胡湯祛風解溫。若發汗則譫言，溫針則耳聾難言，下之則小便難，吐之則大便利，故用葳蕤湯、知母葛根湯、漢防己湯治之。若發熱而渴，不惡寒，為溫病，治宜解肌湯。
3. 3中暑證治 吳氏提出中暑有四候：自汗，煩渴，脈虛，面垢。但不惡寒，不身痛，為中暍。若中暍雖見手足冷、脈虛，但不可用熱藥，當以清暑之劑，及利小便為佳。吳氏認為霍亂與中暑相類，多因天暑地沸，陰陽揮霍撩亂而成，中暑、霍亂症見自汗、內熱、渴甚者，治宜白虎湯、香薷散、小柴胡湯。
3.4類傷寒證治 吳氏提出四種類傷寒的病證：腳氣，痰證，傷食，虛煩。吳氏比較了類傷寒和傷寒的不同，指出傷寒傳足不傳手，所以寒濕之氣，蒸於足則為腳氣，症見頭疼身熱、肢節痛、大便秘或嘔，但初病時起於腳膝，屈弱不能移動為異。
痰證憎寒壯熱，惡風自汗，胸滿，氣上沖咽不得息，但頭不疼，項不強。
傷食亦頭疼，身熱惡寒，但左手關前，人迎之位，其脈平和，右手關前、氣口之位，其脈緊盛，知為傷食。
諸虛煩熱，與傷寒相似，但不惡寒，不頭疼，身不痛。
4．酌古準今度量藥物
《傷寒活人指掌圖·酌準料例》篇載:‘傷寒方內所載衡量皆依漢制，與今之輕重淺深不同者，蓋隨時更變也。若古方大陷胸湯，大黃六兩，芒硝一升，甘遂二錢，水六升，煮取二升，分二服。以今用之，無乃太甚乎？若以漢之五銖錢秤較，加以二倍頗與今數合。後世以古之三兩為今之一兩，則仿佛也。若桂枝湯，用桂枝、芍藥、生薑各三兩，即今之一兩。甘草二兩，即今之六錢二字半。水七升，即今之二升三合半，庶可適中。如大陷胸湯，雖三之取一，亦似不倫。蓋歷年浸遠，傳寫乖訛，或分兩少而水數多，或水數多而分兩少，輕重不等，器量頗殊。卻當視病淺深，察藥柔峻，以意斟量，不可偏執，若此甚眾，不能枚舉。”
上述文字比較了東漢與宋元藥物劑量的比例，是考證東漢與宋元藥物劑量的重要資料。吳氏不僅提出秤有銖秤、字秤之分，還記載了自宋代(或唐、五代)已經運用而不見於史書的“字稱”及升與盞的換算關係。“銖秤以六銖為一分，四分為一兩。字秤以四字為一錢，十錢為一兩。若升合者，古方謂一升，準今之一大白盞也。一合二合從此酌量之。後之雜方謂水一盞者，準今一中盞”。要求酌古準今，靈活套用。
《傷寒活人指掌圖》中的方劑，對藥物劑量記載詳備，所載單位有“盞、兩、錢、字、升、合”。吳氏認為《傷寒論》所載藥物劑量，皆依照漢代的度量衡制度，與當時不同，理應隨時更變。
吳氏還認為用藥當“視病淺深，察藥柔峻，以意斟量，不可偏執”。劑量的多少不僅僅取決於書中的記載，還應考慮多種因素，如病情的深淺、藥物的藥性等。吳氏認為《南陽活人書》所載湯劑偏小“每服並抄五錢匕，恐劑小病大者不能的中”，當稍加增損，所投切當，以效為期。
5．靈活化裁仲景方
吳氏在《傷寒論》方的基礎上“采《外台》《千金》《聖惠》等方，補而完之。今除仲景正方外，並於南陽等書，擇可用者，兼而充之”。
《傷寒活人指掌圖》載方240首，其中2首缺失。除仲景《傷寒論》方劑以外，新增方劑164首。其中有以《傷寒論》方為基礎加減的方劑，如陽旦湯、桂枝石膏湯、麻黃知母石膏湯、麻黃葛根湯、葛根橘皮湯、小青龍去麻黃加杏子湯、小柴胡去半夏加人參瓜蔞湯等；有《局方》中所載的五積散、五苓散、消暑丸、香薷湯、香薷散、敗毒散、小續命湯等。
吳氏變通《傷寒論》中所載方，如在桂枝湯方基礎上，衍生出陽旦湯以治太陽中風證，桂枝葛根湯、桂枝栝樓乾葛湯治“柔痓”，夏至後用桂枝石膏湯、桂枝加知母石膏升麻湯治熱病等。在麻黃湯基礎上，衍生出麻黃葛根湯、麻黃知母石膏湯，以治太陽無汗，惡寒發熱；用麻黃杏仁薏苡甘草湯，治風濕相搏，一身盡痛或火逆證。
同時還對《傷寒論》所載方進行化裁，創葛根橘皮湯、小青龍去麻黃加茯苓湯、小柴胡去黃芩加茯苓湯、小柴胡加五味子湯、黃連龍骨湯等。
除《傷寒論》中所載方外，吳氏還精通仲景《金匱要略》，例如用百合知母湯、百合地黃湯、百合洗方治百合病。可見，吳氏不但精通外感傷寒病的治療，對於雜病亦頗有研究，首推仲景。
吳氏於本書還補充了外治法(如蒸、熏、熨、艾灸、嗅、水漬、溫粉等)內容。在《傷寒論》基礎上，增加了針灸治療的內容，如治療婦女熱入血室時，可灸期門，並刺期門；治療結胸可灸臍中；治藏結，宜灸關元，並刺關元；治汗多不止，宜溫粉；若不得汗，宜用蒸法；治陰毒可薰、蔥熨臍下、艾灸臍下；治陽毒可水漬法等。
