二羧基胺基酸尿症屬於腎性胺基酸尿的一種臨床症狀,是由於腎小管和小腸對谷氨酸、天門冬氨酸轉運障礙所致。腎性胺基酸尿(renalAminoaciduria)是一組以近端腎小管對胺基酸轉運障礙為主以致尿中排出大量胺基酸的腎小管疾病。
基本介紹
- 患病部位：全身
- 相關疾病：半乳糖血症 小兒腎性胺基酸尿症 范科尼綜合徵
- 相關症狀：胺基酸尿症 吡咯烷及呱啶尿 步態不穩 腸道轉運障礙 痴呆 抽搐 蛋氨酸吸收不良綜合徵 低鈣血症 二羧基胺基酸尿 復視 腹瀉 高氨血症 高尿酸血症 共濟失調 幻覺 昏迷 甲狀腺功能低下 空腹低血糖 鱗屑 尿路結石 脾大 腎結石 水腫 四肢震顫 特異性胺基酸尿 酮症酸中毒 無尿 虛脫 血尿 煙酸缺乏 眼球震顫 糙皮病樣皮疹 譫妄 智力發育遲緩
- 所屬科室：內科 遺傳病科
- 相關檢查：腎臟CT檢查
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
本症是由於遺傳性膜轉運缺陷，導致尿中胺基酸排泄量增加，這種疾病的發生是常染色體隱性遺傳病所致膜載體改變的後果。正常時腎小球濾過的胺基酸在近端腎小管經特異性能量轉運過程幾乎全部被重吸收。在先天性胺基酸代謝異常時，未能很好代謝的胺基酸在血漿內濃度升高，而出現在尿中，此乃超濾負荷增加所致，非腎小管轉運缺陷。當近端腎小管胺基酸轉運缺陷時，可使重吸收障礙而出現胺基酸尿及血中胺基酸水平減低。當一種胺基酸重吸收有障礙，通過同一轉運系的其他胺基酸的重吸收也可以減低，並導致較廣泛的胺基酸尿，如胱氨酸尿。
當一種胺基酸代謝異常，在體內蓄積，過量超濾，可抑制同一轉運系的其他胺基酸重吸收，如beta;-丙氨酸氨基轉移異常，發生高丙氨酸血症，而尿中出現大量牛磺酸，異丁酸，beta;-丙氨酸。當腎小管上皮細胞刷狀緣或基底膜外漏，重吸收的胺基酸又自細胞反流入管腔引起廣泛的胺基酸尿，如范科尼綜合徵，賴氨酸尿等。當一種代謝產物在小管上皮細胞蓄積時可抑制重吸收率，引發胺基酸尿，如半乳糖血症和先天性果糖不耐受症，磷酸半乳糖或磷酸果糖可在腎小管細胞內蓄積。
(二)發病機制
正常人腎小球濾液中的胺基酸含量與血漿大致相等，絕大部分由近端小管給予重吸收。在尿中排出的胺基酸主要有甘氨酸(70～200mg/d)、組氨酸(10～300mg/d)、牛黃酸(85～320mg/d)、甲基組氨酸(50～210mg/d)等。當腎小管對某種胺基酸轉運發生障礙時即出現該種胺基酸尿。
在多種胺基酸轉運缺陷病中，如胱氨酸尿症、二鹼基胺基酸尿症、Hartnup病、亞氨基甘氨酸尿症、二羧基胺基酸尿症，表現為對結構相似的胺基酸轉運異常，提示膜上存在基因特異的膜受體或載體。這幾種轉運缺陷病只影響一種胺基酸轉運的事實，說明具有底物特異性的轉運系統存在，此缺陷病均累及腎和(或)腸中的運轉系統，對其他組織不產生影響。本症Ⅰ型純合子缺乏胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸介導的小腸轉運，其雜合子具有正常胺基酸尿液排泌類型。Ⅱ型純合子缺乏腸道賴氨酸介導的轉運，但保存了轉運胱氨酸的能力，其雜合子對4種胺基酸的尿液排泄均有適度增加。Ⅲ型純合子保留了這4種胺基酸介導的小腸內轉運能力，其雜合子僅尿中賴氨酸和胱氨酸排量略有增加。
檢查
1.尿液檢查
二羥基胺基酸尿本病由於小腸對谷氨酸、天門冬氨酸轉運障礙，可表現為空腹低血糖及酮症酸中毒(可能與糖原異生有關的胺基酸缺乏有關)。並有特異性胺基酸尿。尿檢可見谷氨酸、天門冬氨酸增多。
2.血液檢查少數可合併高尿酸血症，低鈣血症等。
3.糞檢查由於空腸對胺基酸吸收不良，胺基酸從糞中大量丟失。
4.X線進行腹部平片、造影、B超檢查。常可發現雙側尿路多發性、陰影淡薄、大小不等的結石。
5.腦電圖檢查和腦CT檢查可發現異常，嚴重腦病發作者可有瀰漫性腦萎縮。
鑑別診斷
本症的鑑別診斷主要時腎性胺基酸尿各類型之間的鑑別，主要根據尿中特異性胺基酸加以區別。另外應與其他原因引起的胺基酸尿相區別，例如：胱氨酸尿症主要與胱氨酸病或胱氨酸貯積症、同型半胱氨酸尿相鑑別，胱氨酸病為全身性代謝性疾病，胱氨酸沉積於各組織。
各種胺基酸尿的臨床表現有其共性和個性。各種胺基酸尿臨床表現的共同點是生長發育障礙，體型矮小和程度不等的智力發育遲緩。特徵性表現多因胺基酸尿種類不同而各異。
1.胱氨酸尿症
該病一般出生後即發病，但多在20～30歲才明顯表現，並得以確診。主要臨床表現為：
(1)特異性腎性胺基酸尿：尿中有大量胱氨酸與3種二鹼胺基酸(賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸)，尿胱氨酸排泄量較大者(平均每天排出可達730mg)可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶，3種亞型的同型合子尿中胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸都陽性，Ⅱ型及Ⅲ患者的異型合子尿中胱氨酸及賴氨酸也陽性。
(2)尿路胱氨酸結石：因大量胱氨酸超過尿中飽和度，在硬性尿中溶解度下降，形成結石。胱氨酸結石占腎結石的1%～2%。黃棕色，質硬，大小不等，大者可呈鹿角形，常為多發性，不完全透X線，有淡薄陰影，因含有二硫化物，故不及鈣性結石密度陰影。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應，可作為篩選性診斷試驗。尿路結石往往是患者獲得診斷的重要線索。一般常引起的症狀為腎絞痛，血尿，尿路梗阻，及繼發尿路感染，晚期可引起腎功能不全。
如尿胱氨酸排泄量較少，其濃度維持於飽和度以下，則稱之為無結石性胱氨酸尿症(acalculouscystinuria)。研究提示，胱氨酸尿症患者的家系中，也可有若干無結石的胱氨酸尿輕症患者。
(3)軀體矮小，智力發育遲緩：可能與大量胺基酸(特別是賴氨酸)丟失有關。
(4)吡咯烷及呱啶尿：由於空腸對這些胺基酸吸收不良，大量賴氨酸與鳥氨酸在腸道降解產生屍胺與腐胺，吸收後被還原成吡咯烷與呱啶從尿中排出。
(5)其他：少數患者可合併高尿酸血症，低鈣血症，血友病，肌萎縮，胰腺炎，色素性視網膜炎等。
2.二鹼基胺基酸尿症
本病系常染色體隱性遺傳病，是該編碼轉運蛋白的基因突變的結果，由於此種蛋白僅被用於轉運賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸，而胱氨酸重吸收正常。
臨床表現：Ⅰ型一般無症狀，少數純合子可有智力減退;Ⅱ型二鹼基胺基酸尿較Ⅰ型重，血漿二鹼基胺基酸濃度降低，近年發現該型患者肝細胞可能存在運轉障礙，由於缺乏底物賴氨酸、精氨酸而導致鳥氨酸循環障礙，不能完全解毒，故患者出現蛋白質不耐受現象，表現為高氨血症、嘔吐、腹瀉、生長及智力發育障礙及脾大甚至肝性腦病，確診靠家族史和尿中胺基酸分析。
3.高胱氨酸尿症
本病為一種罕見的常染色體隱性遺傳病，僅有腎小管對胱氨酸的轉運障礙，空腸無相應的轉運障礙。患者尿中僅胱氨酸排出量輕度增加。二鹼胺基酸排量正常，一般無尿路結石。
4.Hartnup病
臨床表現呈發作性，症狀常出現於兒童期、青春期，以後自行緩解。本病全身主要表現有：
(1)糙皮病樣皮疹：皮膚暴露部位呈紅色，乾燥有鱗屑，或皸裂、起泡和滲出，有光敏感，陽光曬後加重，對煙醯胺治療反應良好。
(2)發作性小腦共濟失調：多發生於疾病嚴重期，表現為步態不穩，四肢震顫，可有不自主舞蹈狀動作，眼聚集力差，眼球震顫，常有復視，嚴重者可有發作性虛脫或昏厥，偶有精神症狀和情緒不穩定，幻覺，譫妄或痴呆等。發作一般不超過1周，自行緩解，不留後遺症。智力一般正常或輕度損害，身材較矮小。
(3)特異性胺基酸尿：主要為蘇氨酸，絲氨酸，組氨酸，丙氨酸，羥脯氨酸排出量正常，故可與全胺基酸尿區別。甘氨酸、脯氨酸和羥脯氨酸排出量正常，可與亞氨基甘氨酸尿區別。尿中二鹼基胺基酸排出亦正常，可與胱氨酸尿區別。
(4)腸道轉運障礙：由於腸道內胺基酸，尤其色氨酸經細菌分解產生大量吲哚代謝產物，硫酸吲哚酚(尿藍母)，吲哚基-3-乙酸可出現在尿中。
(5)糞檢：糞便中除色氨酸外，還有大量支鏈胺基酸，苯丙氨酸，及其他胺基酸。本病對兒童的生長發育影響較小，身高僅受到輕微的影響，智力發育基本正常。
5.氨基甘氨酸尿症
本病是一種常染色體隱性遺傳病，包括脯氨酸、羥脯氨酸及甘氨酸尿，是由於腎小管上皮細胞對上述3種胺基酸的共同轉運系統或對甘氨酸或亞胺基酸的選擇性轉運系統發生障礙所致。患者一般無症狀，偶有智力發育遲緩、抽搐及腦脊液中蛋白增多。本症可分4型：Ⅰ型有空腸轉運障礙，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均無空腸轉運障礙。本病預後良好。新生兒甘氨酸尿，常反映出生後初6個月正常發育時期的總胺基酸尿，持續甘氨酸尿出現在幼兒凡可尼綜合徵。單純甘氨酸尿多為良性，一般無症狀。
6.二羧基胺基酸尿
本病系常染色體隱性遺傳病，是由於腎小管和小腸對谷氨酸、天門冬氨酸轉運障礙所致。臨床上分兩型：Ⅰ型有空腸吸收障礙，表現為空腹低血糖及酮症酸中毒(可能與糖原異生有關的胺基酸缺乏有關)，小兒患者生長發育和智力發育障礙，先天性甲狀腺功能低下，發作性低血糖、CO2結合力降低、血脯氨酸增加，尿中有大量谷氨酸和天門冬氨酸。Ⅱ型見空腸吸收障礙，臨床十分少見，一般無症狀，僅有尿羧基胺基酸尿排出增多。
7.蛋氨酸吸收不良綜合徵
本病罕見，系腎和腸上皮細胞對含硫胺基酸轉運障礙所致。臨床表現主要為白髮、水腫、智力減退、陣發性過度換氣、間有抽搐，尿中有芹菜樣特殊氣味(系蛋氨酸尿與其降解產物alpha;-羥丁氨酸所致)。尿中還有大量苯丙酮酸與酪氨酸。
8.beta;-胺基酸尿
尿中排出較多的beta;-胺基酸尿，牛磺酸，beta;-丙氨酸，beta;-異丁酸出現在全胺基酸尿。正常人過多食用肉類和海鮮食品時尿中也可出現牛磺酸。本病臨床表現為癲癇樣發作與昏迷，beta;-丙氨酸-alpha;-酮戊二酸轉氨酶活性降低。
根據臨床表現、家族病史及尿中胺基酸篩查(定性)可作出各種胺基酸尿的初步診斷。尿色譜法定量分析對確診和分型也有幫助。
1.胱氨酸尿症診斷依據如下：
(1)家族遺傳性疾病史。
(2)有腎結石的症狀和體徵，如絞痛、血尿，尿路梗阻和(或)尿路感染。
(3)尿路反覆發生胱氨酸結石，尿沉渣鏡檢可見六角形扁平結晶。
(4)KUB平片見雙側尿路多發性、陰影淡薄、大小不等結石。
(5)尿液硝基氫氰酸鹽試驗陽性，可確定診斷(取少許結石粉末置於試管中，加1滴濃氨水，再加1滴5%氰化鈉，5min後，再加3滴5%硝普鈉，如立即出現櫻桃紅色，表示陽性，表示存在胱氨酸)。尿測有胱氨酸及二鹼基胺基酸(正常最高值為胱氨酸74.88mmol/g肌酐，賴氨酸，精氨酸，鳥氨酸各為8892，918.4，1665.4mol/g肌酐)。
2.Hartnup病根據以下特點可以診斷本病：
(1)有典型的臨床症狀，無煙酸缺乏。
(2)有糙皮病樣皮膚損害。
(3)尿中特異性胺基酸含量增高。
(4)糞便中除色氨酸外，還有大量支鏈氨酸，苯丙氨酸及其他胺基酸。
緩解方法
對本病發病目前尚無有效預防措施，對已病患者應早期診斷，積極對症治療及時防治結石等併發症的發生，使患者長期存活。本病為終生性疾病，一些患者因不能長期堅持治療，所以發生尿路結石的機率很高，必要時需要外科手術治療。
1.嬰兒期要防止母乳不足，兒童期要防止高動物蛋白、高精製糖及富含草酸食物過量攝人。
2.患泌尿系統感染性疾病，應及時治療，爭取早日痊癒。
3.繼髮結石，應積極治療原發病症。
4.平時多飲水，多參加體育活動。
5.發現有腰部疼痛，尿液混濁或偶見血尿等情況，應及時就診檢查。
