下頜升支矢狀劈開切骨術

下頜升支矢狀劈開切骨術用於下頜骨畸形的手術矯正治療。

手術名稱

下頜升支矢狀劈開切骨術

別名

下頜升支矢狀劈開截骨術；下頜升支矢狀截骨術；sagittal split ramus osteotomy；下頜升支矢狀劈開截骨手術

分類

口腔科/正頜外科手術/下頜骨畸形的手術矯正/下頜升支截骨術

ICD編碼

76.6401

概述

下頜升支矢狀劈開切骨術用於下頜骨畸形的手術矯正治療。 下頜骨及血供。

適應症

下頜升支矢狀劈開切骨術適用於下頜前突畸形、開畸形、小頜畸形、偏頜畸形、第1鰓弓綜合徵等牙頜面畸形的常用手術。

術前準備

1.X線頭顱定位片測量 觀測下頜骨與顱底平面、眶耳平面和平面的關係，確定升支截骨的方式，移動距離和方向，進行剪紙拼對預測術後畸形糾正程度。

2.模型外科 將關節、口內咬合關係轉移至韓氏架上。鋸開研究模型重新排列上下頜牙的咬合關係，觀測截骨塊在上下、前後、左右三維空間上的移動距離。

3.板製作，在模型外科的基礎上用自凝塑膠製作板。

4.在術前固定矯治器的基礎上，將弓絲彎製成可行頜間牽引的帶鉤夾板並結紮固定。或者在上下頜兩側尖牙和第2磨牙牙齒上分別做帶環，放置帶鉤夾板並將夾板分別結紮在每個牙齒上，以備術中和術後進行包括板在內的頜間固定。

麻醉和體位

在鼻腔插管全身麻醉下進行手術。

病人取仰臥位，墊肩，頭略後仰。

手術步驟

1.切口

沿口腔內下頜升支前緣或外斜嵴切開黏膜、黏膜下組織，切口下端斜向外下方達第1磨牙遠中外側前庭溝底深達骨面。

2.顯露升支內外側骨面

用骨膜分離器從升支內外側骨膜下剝離，分開顳肌附麗，外側只限於嚼肌附麗前方，內側剝離時應仔細尋找下頜小舌，注意保護下頜小舌後下方進入下頜孔的下牙槽神經血管束。繼續剝離下頜孔上方的骨膜，並用彎的剝離器一直剝至升支後緣。

3.矢狀劈開下頜支

升支前緣縱行用電鑽打孔或矢狀鋸劈開分成內外部分。內側在下頜小舌上方1.0cm處橫行用來復鋸截斷內骨板，其前端與升支前緣矢狀線相連。升支前緣劈開線下端斜向外下方，在第1、2磨牙之間頰側骨板上做垂直截骨。用薄骨刀從升支前緣進入，沿外側骨板逐漸劈開至升支後緣和下頜骨下緣（後段）最後用升支撐開鉗插入徹底分開內外側骨板。升支縱形劈開後如圖10.8.2.1.1-13～10.8.2.1.1-16所示，雙側完成截骨後即可戴入板重建新的咬合關係。

4.截骨塊的固定

大骨塊按設計移動、按板重建新的上下頜牙齒的咬合關係後，進行截骨塊的固定，一般在升支前下方用加壓螺釘、小鈦板或鋼絲固定，有時做頜周圍結紮固定。

5.縫合傷口、放置引流條

沖洗傷口後再次徹底止血，頜下區戳創放半管引流條，口內傷口全層縫合。

術中注意要點

1.升支內側剝離骨膜時勿損傷下牙槽神經血管束。仰臥位時升支前緣內側骨質寬厚、障礙視野，特別注意內側後緣骨膜的剝離，拉鉤放置恰當才能做到確切。

2.截骨時升支內側的水平截骨線，從前到後橫行離斷內側骨板，電動鑽、鋸截骨時勿損傷翼頜間隙和頜後窩內的重要神經、血管。縱行劈開時骨鑿應緊貼升支外側骨板，勿損傷下頜管內的神經、血管。劈開深度注意達到升支後緣和下頜骨下緣。

3.去骨 依據升支矢狀截骨要達到的目的不同，去骨的部位亦不同。例如截骨後退時，外側骨片前下方去骨；截骨後退抬高時，內側骨片上緣需去骨；截骨前伸時，內側骨片前方需去骨。

4.術後止血徹底 升支矢狀截骨時操作要穩、準，骨刀和錘的使用應注意力度和節奏，避免粗暴用力，避免意外損傷翼頜間隙內的下牙槽動脈、頜後窩的頸外動脈、面神經和頜下區的頜外動脈。骨塊固定時儘量將內外側骨片緊密加壓固定，以防截骨面骨髓腔滲血。

術後處理

下頜升支矢狀劈開切骨術術後做如下處理：

正頜外科術後，採用全麻者應送至麻醉甦醒室或嚴密監護病室（Intensive Care Unit，ICU）嚴密觀察，按全麻術後常規護理。特別注意保護呼吸道通暢和有無明顯出血。已作頜間固定者，更應警惕發生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。對於可能或易於發生呼吸道梗阻的病人，可使用材料質量好的導管，採用術後保留導管的方法，以保證病人安全渡過術後組織水腫高峰期，避免呼吸道梗阻的發生。

全身情況穩定後，首要的問題是維持骨段的固定，保證骨塊於理想的位置上順利癒合。作頜間固定或口外支架固定者，需經常檢查觀察，必要時進行調整或加固。這些外固定一般需保持2個月左右，但根據手術部位的不同（上或下頜骨）、範圍的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨間固定等情況而可將頜間或口外固定期限進行調整，目前，骨塊的固定常採用鈦接骨板行堅固內固定。縮短了頜間固定的時間。

由於正頜外科多有口內傷口，並常作頜間固定，因此口腔衛生的保持很重要。術後早期，多由醫護人員協助清洗口腔；後期則可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔護理時，應注意避免擾動傷口或引起結紮絲鬆脫或移位。

防止復發、維持療效是術後後期的重要工作。其措施主要應在手術中就開始，包括：合適並可靠的固定方法，必須保持下頜骨髁狀突在關節窩內才作骨段的固定以及進行必要的輔助手術（如過大舌部分切除）等。術後的處理也很重要，包括維持固定、戴用位置保持器、矯正不良習慣（如伸舌）等。

正頜外科術後，多數病人尚需進行術後正畸監管和處理。其內容包括：協助防止復發、調整咬合、關閉間隙等以達到理想咬合關係，保持滿意的咀嚼功能和外形。病人出院時就應告訴病人近期內約2周左右複診1次，以便根據其年齡、畸形類型、手術方式等進行頜間牽引、矯治器等的指導和變換，以及選擇適當的時間去除板等，以保證良好的手術效果。

併發症

正頜外科在術中和術後均可能出現併發症。術者應以認真負責的精神進行手術，遵守手術要求，正確、小心細緻地操作，術後嚴密觀察病情，及時處理異常情況，以防止各種併發症發生。

1.呼吸道梗阻

呼吸道急性梗阻、甚至導致窒息，是最嚴重的併發症。全麻甦醒期間，由於嘔吐誤吸、分泌物阻塞、體位不當、舌後墜、氣管插管拔管後喉頭水腫，以及隨後的局部組織水腫，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應該採取措施，防止其發生。並嚴密觀察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的徵象出現（如鼻翼煽動、三凹征等）則應及時處理，杜絕窒息併發症的發生。

2.出血

術中若誤傷較大血管可致較嚴重出血，例如上頜骨LeFortⅠ型截骨時損傷頜內動脈或齶大動脈，下頜骨升支截骨時損傷下牙槽動脈等。因此，作LeFortⅠ型截骨時，在上頜骨後端與翼板斷離的過程中，骨刀不能放置過高，鑿入的方向不能向上，以防損傷頜內動脈。截斷上頜竇內側壁時，在靠近後端要注意避免損傷齶大動脈，常可採用骨刀截骨不要直達後緣而保留部分骨質以免誤傷齶大動脈。待以手法和器械將上頜骨向下折斷後，再作後方骨質的修整。作下頜升支矢狀劈開截骨時，骨刀鑿入不宜過深以免損傷下牙槽動脈，待將升支以“劈裂”的手法將升支劈開後，扳開骨片，於直視下再深入修整骨質。進行下頜升支縱形截骨（垂直或斜形截骨）時，截骨線應保持位於下頜孔後方以防損傷下牙槽動脈。

3.神經損傷

例如下頜升支矢狀劈開切骨術中可能誤傷下牙槽神經。截骨時的預防措施與防止損傷下牙槽動脈相同。完成截骨、移動骨段作固定時，則應注意避免下牙槽神經被骨段所壓迫而導致術後神經損傷症狀的出現。

4.骨段壞死

其原因多為將軟組織剝離過多所致，或損傷供應血管所致。因此，在分離、顯露骨面不宜範圍過大，尤其是遠心骨段（靠近牙齦方向的骨段）其表面軟組織不應過多分離，而需儘量保留軟組織附麗，以維持血液循環、保證骨質癒合。

5.損傷牙根尖及牙髓壞死

系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時截斷。因此，應判斷牙根尖可能的位置。其方法包括：術前拍攝牙X線片檢測牙根所在位置及長度，參考一般正常牙根長度的數據，術中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計牙根長度、牙根尖所在位置後，在牙根尖的遠心方向4～5mm（上頜骨在上頜牙根尖上方、下頜骨在下頜牙根尖的下方）設計橫形截骨線。

6.骨不連線或骨質癒合不良

主要為固定不佳所致，骨段斷面接觸不足、血循供應不良也有影響。因此，術中、術後一定要保證骨質的良好固定。一般多採用骨間固定（結紮固定或微型鋼板堅強內固定），並輔以頜間固定、懸吊固定、口外支架固定等。此外，截骨設計應考慮儘量增大骨段（塊）連線時的接觸創面，術中要防止過分剝離軟組織附麗等。