上齶缺損額部皮瓣修補術是一項用於齶癌的手術治療。
基本介紹
- 中文名：上齶缺損額部皮瓣修補術
- ICD編碼：27.6902
別名,分類,手術介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,齶部切口,翻瓣,製作隧道,額瓣引入口腔,縫合修補齶缺損,鼻腔、口腔加壓,額部創面植皮,術中注意要點,術後處理,併發症,感染,皮瓣壞死,額部植皮壞死,
別名
上齶缺損額皮瓣修補術；上齶缺損額皮瓣修復術；上齶缺損額部皮瓣修復術
分類
手術介紹
齶癌多為鱗狀細胞癌，腺癌來自小唾液腺，較少，發生在硬齶者比軟齶多，但後者惡性程度高。齶癌多侵犯骨齶，造成上齶與鼻腔相通，根據腫瘤外科原則，凡已侵犯骨膜者，必須同時將骨齶一併切除。齶缺損勢必影響語言和吞咽，影響病人生活、社交，可造成生理和心理極大障礙。過去多主張在腫瘤治癒後方可修復，因為過早修復會影響腫瘤復發的觀察。近來不少學者主張早期修復，因為及時恢復功能，有利於病人生存質量的提高，況且纖維內鏡的檢查，完全可以達到術後腫瘤復發灶監視的目的。硬齶缺損可用局部組織瓣、區域帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復；軟齶富於肌肉，目前只能達到組織缺損體積的修補，功能修復尚無理想的手段。
齶位於口腔頂，由硬齶及軟齶構成。
1.硬齶 構成硬齶的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨齶突及齶骨水平板，總稱骨齶，其中線前端有切牙孔（鼻齶孔），有鼻齶神經血管穿出供應齶前（兩側尖牙之間）的血運和感覺，骨齶每側後外方各有一齶大孔，有齶前神經及齶大血管穿出。供應齶後部（兩側第1前磨牙之後）的血運及感覺。硬齶的骨膜與表面的黏膜連線甚緊，不能分開，稱為黏骨膜，質堅韌，內有齶腺，較厚，易於從骨面上剝起，且血運豐富。硬齶鼻側的黏膜較薄，容易撕裂。
2.軟齶 系硬齶向後方的延續部分，有阻隔食物進入鼻腔，發音時空氣進入鼻腔，即與吞咽和言語有密切關係。軟齶為一垂幕形肌肉結構，表面有黏膜覆蓋。其前緣為齶腱膜，附著在硬齶的後緣，後緣為游離緣，游離緣的正中為懸雍垂，內含同名肌，兩側為咽齶弓及舌齶弓，有同名肌，此外還有齶帆提肌，齶帆張肌，共同管理軟齶的運動（詳見“齶裂修復術”）。
適應症
上齶缺損額部皮瓣修補術適用於：
1.齶部任何部位缺損均可採用額部皮瓣轉移修復，尤其是較大缺損，甚至全硬齶缺損。
2.蒂部顳淺動脈及額支完好者。
禁忌症
1.前額過窄，面積不足以修復齶部缺損者。
2.年輕病人，尤其是單純整復者。
3.蒂部顳淺動脈或頸外動脈已結紮者，如該側已行全頸淋巴清掃或該區域大劑量放療後。
術前準備
1.術前首先應捫診額瓣蒂一側顳淺動脈及額支，有條件者採用超聲都卜勒探測更佳，以便描記該血管的行徑。
2.測量齶缺損面積及額瓣覆蓋修補面積及蒂部轉移的長度。
3.剃光頭及額部創面植皮的供皮區皮膚準備。
麻醉和體位
1.一般宜採用全麻插管。
2.取平臥頭偏額瓣蒂部對側。
手術步驟
齶部切口
新鮮創口，如上頜連同齶摘除，應餘留健康可與皮瓣縫合的創緣；如為陳舊洞穿缺損，應沿洞穿邊緣切開並向四周剝離；如為一側軟硬齶缺損，應同時切開健側軟齶。根據齶缺損面積，在額部設計一皮瓣，留夠轉移蒂部的長度。沿設計切開額部皮膚、皮下、額肌，沿骨膜上分離翻起額瓣，術中需結紮切斷眶上動脈、滑車上動脈及顳淺動脈後支（頂支），蒂部切口應適當放寬，如設計全額瓣，最好使蒂部包括耳後動脈在內，以便增加額瓣的血供。
翻瓣
將額瓣自骨膜上剝離翻起，至顳部額瓣之蒂部先沿其中部切口切開皮膚，沿淺層皮下將頭皮翻起，此過程應非常小心，勿損傷走行於皮下的顳淺動脈及其後支。隨後再分離該蒂部深面，即沿顳淺筋膜將其翻起。
製作隧道
沿額瓣蒂部切口之下緣向下內分離，切斷顴弓上緣顳筋膜附麗，繼續向下分離至顴弓深面的翼頜間隙，直至喙突深面上頜齦頰溝，並從此穿通，充分鈍剝離，儘量擴大間隙，必要時由口腔側分離顯露喙突，沿喙突表面切斷顳肌附麗，咬除喙突，隧道製作完成後，可引入一長紗條，以便壓迫止血。
額瓣引入口腔
將額瓣游離端與隧道留置紗條上端縫合固定數針，從口腔側抽出該紗條，即可將額瓣引入口腔，置於隧道途中的額瓣應將其表皮修去，以免皮膚被埋入組織中，發生皮脂瀦留及感染。
縫合修補齶缺損
如為半側齶缺損，全額皮瓣前端可作部分摺疊，並將摺疊部分之皮膚切除約1cm寬，以便使該創面緊貼齶缺損之對側壁創面，皮瓣其他邊緣則與齶缺損創面邊緣相對縫合。如為全齶缺損，額瓣因長度不足，只能在額瓣創面中央移植一斷層皮片，再將額瓣邊緣與齶缺損之創緣相對縫合。
鼻腔、口腔加壓
額瓣修補術後，可從鼻腔填入碘仿紗條；口腔側可利用額瓣邊緣縫線之長線尾包裹加壓，以保證皮片之貼附及消滅摺疊額瓣之間的無效腔。
額部創面植皮
一般可採用全皮移植，為使額部植皮術後平整，可採用植皮邊緣以外0.5cm再作一圈間斷縫合，留長線作包裹加壓。
術中注意要點
1.額瓣設計應測量準確，以免修補面積或蒂部長度不足。
2.蒂部淺層皮膚剝離時不能過深，以免損傷顳淺動脈及其後支。
3.額瓣蒂部通過的隧道應不受壓，該隧道應能通過術者示指為準，隧道過窄勢必造成血管蒂受壓，加之術後水腫，則更為嚴重，結果必然遭致皮瓣壞死。
4.額瓣創面及隧道應充分止血，以免術後出血，血腫可使血管受壓或引起感染。
術後處理
上齶缺損額部皮瓣修補術術後做如下處理：
1.術後禁食3d，必要時可鼻飼保持7～10d。
2.口腔內常規以3%雙氧水及生理鹽水清洗。
3.口腔內縫線術後7d拆除，植皮包裹及縫線術後10d拆除；取皮區術後10d去除包紮，夏天可暴露創面，冬天宜加蓋薄層紗布。
併發症
感染
多因術區污染或出血，血腫繼發感染。
皮瓣壞死
主要原因是術中損傷了蒂血管或血管蒂因隧道過窄或出血而受壓。
額部植皮壞死
多因包裹加壓之壓力過大所致；也可因皮片過厚並帶有皮下脂肪。
4.口鼻瘺
多因額瓣面積小或縫合局部張力大，使部分傷口裂開，或額瓣尖端部分壞死而造成該處小範圍的穿通。
