上瞼提肌縮短和徙前術，一種外科手術。適應於部分性上瞼下垂。
基本介紹
- 中文名：上瞼提肌縮短和徙前術
- 分類：外科手術
- 適應症：部分性上瞼下垂
- 麻醉範圍：局部麻醉
適應證,術前準備及麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,
適應證
部分性上瞼下垂。
術前準備及麻醉
要做好上瞼下垂矯正術，術前必須了解下述幾點：
1.上瞼提肌功能 醫師用兩手拇指壓住患者眉弓部，囑患者向下，向上方向注視。如眼瞼完全不動，表示提上瞼肌功能消失，如向上方法視時，眼瞼稍能上舉，表示上瞼提肌功能減弱。
2.上直肌功能 提起雙眼上瞼，囑患者向上方注視了解上直肌功能。囑患者閉眼，醫師撐開患者上瞼，觀察眼球位置，如角膜仍在原位，說明缺乏Bell現象。術後眼瞼閉合不全，角膜暴露，容易發生併發症。
3.下頜瞬目聯帶運動 當患者咀嚼或向兩側活動下頜時，觀察有無瞬目反射的聯帶運動。如有上述現象不適宜作上瞼提肌縮短術類手術。
4.新斯的明試驗 除外垂症肌無力。
5.古柯鹼試驗 除外交感神經性下垂。
6.注意眼球位置，眼球運動，有無復視等。
患者如合併有較為明顯的內眥贅皮，應先手術予以矯正。
關於兒童上瞼下垂的手術時機問題，一般安排在3歲以後進行，因為患兒年齡過小，各部分組織發育尚不完善，容易導致失敗。3歲以後的單側性完全性上瞼下垂應儘早給予手術，否則容易發生弱視。雙側部分性上瞼下垂可暫不手術。雙側完全性上瞼下垂可以手術治療，避免發生皺額、聳眉、頭部後仰的特殊姿態，一旦養成，不易矯正。
手術在局部麻醉下進行。
手術步驟
皮膚結膜聯合切口的上瞼提肌縮矯正及徙前術
1.眼瞼拉鉤翻轉上眼瞼，充分暴露上穹隆，用TB針頭於穹隆結膜下注入0.5ml局麻藥。於兩側穹隆結膜各作一豎行結膜小切口，長約5mm。用虹膜恢復器由一側結膜切口進入。於穹隆結膜與下方的Müller肌間作潛行分離。由另一側結膜切口伸出。向下分離達瞼板上緣，向上達穹隆頂部，但不分離球結膜。
圖1 圖2
2.於眼輪匝肌與瞼板間作浸潤麻醉，並由此向上瞼提肌方向注入適量局麻藥約共3ml。結膜囊內置入金屬墊板，按對側眼垂瞼線或正常垂瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。由瞼板而向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離下方的眶脂肪，暴露上瞼提肌腱膜。
3.用鈍頭剪在上瞼提肌兩側作穿透性小切口，直血管鉗夾住瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，於瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜。
圖3 圖4
4.術者左手拿住血管鉗輕輕向外牽引，使上瞼提肌緊張，用彎剪順上瞼提肌兩側伸入眶內，剪開上瞼提肌兩側的內外角及節制韌帶，隨著節制韌帶逐漸剪斷，術者手中覺得上瞼提肌漸之向外鬆動。術者可用手指順上瞼提肌兩側伸入眶內，觸摸有無索條狀物伸展於上瞼提肌兩側，如無此感覺，表明節制韌帶已經完全剪斷。
囑患者睜開健眼向正前方注視，將術眼上瞼緣按健眼瞼裂高度放於適當位置，上瞼提肌平整鋪於瞼板表面，並輕輕拉緊以期恢復肌肉張力。標出應予切除的肌肉長度。
圖5 圖6
5.於該處作三針褥式線環，兩側的線環應較中央的線環稍靠前。
6.將上瞼提肌固定縫合於瞼板中央部，先打活結。取下血管鉗及眼瞼拉鉤，觀察兩眼瞼裂是否對稱，一般術眼瞼裂應略大於健眼1～2mm。過矯或矯正不足時可修正線環位置。最後結紮縫線，剪短線頭。於縫線下2mm剪去多餘的上瞼提肌。
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7.檢查瞼緣和睫毛位置，如無內翻、睫毛方向合適，於原位作皮膚切口的瞼板固定縫合。
下瞼緣於局麻下作兩針牽引縫線，將下瞼拉向上，以資保護角膜。結膜囊內塗抗生素眼膏，蓋消毒眼墊，壓迫包紮。
結膜切口的上瞼提肌縮短和徙前術
1.用眼瞼拉鉤翻轉上瞼，充分暴露上穹隆部，於穹隆結膜與Müller肌間注入局麻藥0.5ml，位置宜淺。於瞼板上緣平行瞼緣切開穹隆結膜，向上細緻分離其下方的Müller肌，達穹隆頂部。
圖9 圖10
2.上方結膜創緣均勻作三針線環，暫不結紮，縫線用血管鉗夾住，固定於手術巾上。瞼板上緣的上瞼提肌腱膜上同樣作三針縫線，結紮後，於瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，然後仔細向上分離，使腱膜與眶隔完全分開。
圖11 圖12
3.在上瞼提肌兩側用彎剪剪斷其內外角和節制韌帶，隨著節制韌帶切斷，上瞼提肌即可順利地向眶外拉出。
4.關於上瞼提肌的切除量，至今沒有統一認識，根據上瞼提肌發育情況、肌力情況、術前瞼裂高度等因素，決定肌肉切除量，一般16～20mm。將上方結膜創緣的3針線環於預計肌肉切除處下2mm穿出。
圖13 圖14
5.於上述3對縫線上方2～3mm處再作3對上瞼提肌縫線，穿過眼輪匝肌，在上瞼皺襞處皮膚穿出。
將前述的由結膜面穿越上瞼提肌3針縫線穿過瞼板創緣和眼輪匝磯，在睫毛緣上皮膚面穿出。檢查手術效果，必要時調整縫線線環位置，最好上瞼緣位置較健側高1～2mm。如矯正效果理想，切除多餘的上瞼提肌。皮膚面縫線下墊以橡皮片結紮。
圖15
局麻下下瞼作2針牽引縫線，向上拉緊，將縫線用膠布固定於眉毛上方，以閉合瞼裂保護角膜。
皮膚切口的上瞼提肌縮短和徙前術
1.上瞼皮膚皺襞處切開皮膚和眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。順瞼板向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離眶脂肪，暴露上瞼提肌。
圖16 圖17
2.於上瞼提肌兩側各作一豎向的小切口，長約5mm，用虹膜恢復器於Müller肌與穹隆結膜間潛行分離。儘量不要過多撕破結膜，向下分離達瞼板上緣，向上分離至穹隆頂部。
3.直血管鉗由一側小切口伸入，由另側小切口伸出，於瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜，並予以切斷，注意避免切開穹隆結膜。
圖18 圖19
4.按前述方法用彎剪伸入眶內剪斷上瞼提肌兩側內外角和節制韌帶，使上瞼提肌可以鬆弛地拉出眶外。
5.按預定的切除上瞼提肌處上約2mm，均勻作3針線環，並將其固定於瞼板中央部，剪去多餘的上瞼提肌。
圖20 圖21
6.皮膚切口作3～5針瞼板固定縫合，使術後形成美觀的雙重瞼。
術中注意事項
1.手術儘量在局麻下進行，術畢可立即檢驗手術效果，全麻下手術容易發生誤差，以致兩眼不對稱。
2.當彎剪伸入眶內，剪斷內外角和節制韌帶時，不要傷及上斜肌與淚腺組織。
3.在決定上瞼提肌切除量時，必須根據上瞼提肌發育情況、肌力、肌肉寬度厚度、術前瞼裂大小，術者自身的經驗予以調整。但僅僅切除10mm左右是無濟於事的。可於術中經常觀察手術效果，以便隨時調整縫線位置。如為單眼患者手術宜比腱眼高1～2mm。
術後處理
術後結膜囊內塗抗生素眼膏，將下瞼牽引縫線用膠布固定於眉上方，繃帶包紮。
術後48小時首次換藥，注意瞼緣和睫毛位置，以後每日換藥。術後4天可拆去下瞼牽引縫線，術後7天拆去皮膚、結膜縫線。
如眼瞼閉合不全明顯，可給予濕房，注意四周必須用膠布密封好，也可點素高捷療眼膏。
