《上海市職工保障互助會特種重病團體互助醫療保障計畫》是上海市為了進一步配合本市城鎮職工基本醫療保險制度的改革和發揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統，使不幸患特種重病的職工及時得到有效的治療和早日康復而特別修訂的計畫。
基本介紹
- 中文名：上海市職工保障互助會特種重病團體互助醫療保障計畫
- 地區：上海市
- 對象：職工
- 目的：使患特種重病的職工得到治療康復
保障對象,保障費,保障期限,特種重病的範圍,保障責任,除外責任,
保障對象
為了進一步配合本市城鎮職工基本醫療保險制度的改革和發揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統，使不幸患特種重病的職工及時得到有效的治療和早日康復，特修訂《特種重病團體互助醫療保障計畫》（以下簡稱本計畫）。
第一條
凡女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業人員（包括鄉鎮企業職工和外來務工人員），均可依據自願原則，在本人所在單位統一組織下團體參加本計畫。每個單位必須有占從業人員總數75%的職工參加。職工總數小於等於10人的必須100%參加。
第二條
參保時必須提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》複印件，未參加本市社會保險的單位必須提供能正確反映本單位從業人員人數報表的複印件；
2、完整填寫並加蓋公章的《投保單》；
3、用EXCEL或FOXPRO數據格式製作的參保職工名單（序號、姓名、身份證號）的電腦光碟（可不提供列印名單）或隨身碟（必須提供一式兩份列印名冊）。
為了減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準確率，參保單位在滿期後續保時，可從本會網站上下載上期參保名單，在該名單上作本期參保名單的增減後製成電腦光碟或隨身碟。
保障費
第三條
保障費繳納標準：每份保障費60元
第四條
被保障人在保障期限內最高可參保3份（包括以前參保，目前仍在保障期內的份數），超出的份數視作無效。
第五條
參保單位每人的參保份數必須相同，每張投保單的繳費方式也必須相同。參保單位若選擇不同的繳費方式，應分別填寫投保單和提供電腦光碟或隨身碟。
保障期限
第六條
保障期限為2年，自參保單位向本會繳納保障費並交齊符合要求的參保材料次日零時起到兩年保障期滿日的24時止。期滿另辦續保手續（見本計畫第十三條）。
第七條
參保單位在起保日30天后不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外，但應提供社保“人員轉入核定表”或“建立帳戶核定表”複印件，並在其進單位兩個月內參保，逾期可在起保周年日前後10日內辦理參保手續）。
特種重病的範圍
第八條
本計畫所指的保障範圍內的特種重病系指被保障人在保單生效之日90天后的保障期內首次確診（指以前從未被醫療機構確診過，下同）患下列12類重大疾病並且必須經住院治療：
1、惡性腫瘤；
2、急性心肌梗塞；
3、腦中風后遺症；
4、重大器官移植術或造血幹細胞移植術；
5、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）；
6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）；
7、急性、亞急性、中晚期慢性重症肝炎；
8、良性腦腫瘤；
9、心臟瓣膜手術；
10、嚴重Ⅲ度燒傷；
11、重型再生障礙性貧血；
12、主動脈手術。（具體定義見釋義）
保障責任
第九條
參保後執行90天免責期，被保障人於保單生效之日90天后的保障期內，經本會認定的本市二、三級醫院首次確診患本計畫第八條所指的其中一類重大疾病並經住院治療者，可向本會申請領取醫療互助保障金。
第十條
被保障人患本計畫第八條所指一類以上的重大疾病，醫療互助保障金的給付只以其中一類疾病為限，給付醫療互助保障金後，保障責任即告終止。
第十一條
每份醫療互助保障金的給付標準為1萬元。
第十二條
保障期滿，保障責任即告終止。保障期內不辦理退保。
第十三條
被保障人在保障期滿之日起30天內續保，起保日與上期相同並取消90天的免責期（續保時新參保人員除外）。保障期滿之日30天后續保視作首次參保，仍須執行90天免責期。
除外責任
第十四條
發現以下所列情況之一，本會不負給付各種醫療互助保障金的責任：
1、被保障人在參保時不是參保單位的從業人員；
2、被保障人在保障期內重患參保前曾患相同大類的疾病；
3、被保障人在保單生效之日起90天內被確診患重大疾病；
4、被保障人雖在免責期後被首次確診患重大疾病，但未經住院治療者；
5、參保單位或被保障人有隱瞞病史、 偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；
6、被保障人在參保或續保時女性已超過 55 周歲、 男性已超過60周歲；
7、被保障人被醫院錯誤診斷為患重大疾病，或醫療期間拒絕接受治療（檢查），疾病性質尚未最終定性者。
第十五條
參保單位或被保障人有第十四條第5款所指的行為，本會即終止對其的保障責任。
第十六條
不屬於本計畫保障範圍內的特種重病，本會不負給付醫療互助保障金的責任。 醫療互助保障金的申請與給付
第十七條
醫療互助保障金的申請應提供以下材料：
1、經參保單位蓋章的《特種重病醫療互助保障金申請給付審批表》；
2、被保障人的身份證原件和複印件；
3、本會認定的本市二、三級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的出院小結、手術報告、病理報告、影像學報告、血生化報告、免疫報告等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告單和被保障人的門診病史卡以及本會認為必須提供的其他證明材料（如門診大病登記回執、疾病鑑定報告、其中腦中風后遺症應提供本會指定醫院的神經系統永久性功能障礙評定表或勞動和社會保障局的傷殘喪勞證明等）。
第十八條
醫療互助保障金的申請應在被保障人被首次確診患重大疾病後的九十天內向本會提出。本會收到被保障人材料、手續齊備的申請，在90天內經調查核實無誤後給付醫療互助保障金。
第十九條
參保單位或被保障人向本會申請給付醫療互助保障金的權利, 在被保障人被首次確診患重大疾病之日起2年內不行使即告喪失。 聯繫人和聯繫地址變更
第二十條
參保單位若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯繫人和聯繫電話等）變更時，應在變更後15天內書面通知本會客戶服務部。未以書面形式通知的, 本會按原聯繫人或聯繫地址寄發有關通知, 並視為已送達參保單位。 釋義
第二十一條
本計畫保障範圍內所指的特種重病必須符合以下定義：
一、惡性腫瘤 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。 經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。
下列疾病不在保障範圍內：
1、原位癌；
2、相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；
3、相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
4、皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；
5、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
6、感染愛滋病病毒或患愛滋病期間所患惡性腫瘤。
二、急性心肌梗塞 指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
1、典型臨床表現，例如急性胸痛等；
2、新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
4、發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。
三、腦中風后遺症 指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
1、一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
2、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
3、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、洗澡）中的三項或三項以上。
四、重大器官移植術或造血幹細胞移植術 重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。 造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植手術。
五、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術） 指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。 冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。
六、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期） 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
七、急性、亞急性、中晚期慢性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死，導致肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件：
1、重度黃疸或黃疸迅速加重；
2、肝性腦病；
3、B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
4、肝功能指標進行性惡化。
八、良性腦腫瘤 指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：
1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。 腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內；未實施開顱切除手術的腦垂體瘤不在保障範圍之內。
九、心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
十、嚴重Ⅲ度燒傷 指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
十一、重型再生障礙性貧血 指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。
須滿足下列全部條件：
1、骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
2、外周血象須具備以下三項條件： （1）中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ； （2）網織紅細胞<1%； （3）血小板絕對值≤20×109/L。
十二、主動脈手術 指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。 動脈內血管成形術不在保障範圍內。
第二十二條
本計畫為2006年8月版的修訂版，自2011年1月1日起按本次修訂後的條款執行。 上海市職工保障互助會
