三角纖維軟骨複合體損傷

三角纖維軟骨複合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕關節尺側的一組重要結構，包括關節盤，半月板同系物，掌側和背側遠尺橈韌帶，尺側伸腕肌腱鞘深層，尺側關節囊，尺月韌帶和尺三角韌帶。掌側和背側遠尺橈韌帶包括淺層和深層纖維，二層在橈骨附著處匯合。TFCC複雜的解剖和多重的功能，使其易於遭受外傷和出現退變。

基本介紹

• 西醫學名：三角纖維軟骨複合體損傷
• 所屬科室：外科 -

疾病簡介

三角纖維軟骨複合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕關節尺側的一組重要結構，包括關節盤，半月板同系物，掌側和背側遠尺橈韌帶，尺側伸腕肌腱鞘深層，尺側關節囊，尺月韌帶和尺三角韌帶。掌側和背側遠尺橈韌帶包括淺層和深層纖維，二層在橈骨附著處匯合。淺層部分包繞關節盤，止於尺骨莖突，但沒有一個界限清楚的止點。深層部分的掌側和背側纖維在近止點附近匯聚相互交錯形成一個聯合腱，止於尺骨莖突基底凹陷部位，此處也是尺頭韌帶的尺骨附著點。這一組複合結構在解剖上融合，但功能不同。TFCC的主要功能有（1）橈骨遠端關節面的尺側延伸，覆蓋尺骨頭；（2）傳導尺腕關節間的軸向應力，吸收部分負荷；（3）形成橈骨、尺骨遠端牢固的彈性連線，提供旋轉穩定性；（4）對腕關節尺側部提供支撐。TFCC複雜的解剖和多重的功能，使其易於遭受外傷和出現退變。

疾病分類

三角纖維軟骨複合體損傷最常用的分型是Palmer分型。該分型分為創傷性（I型）及退變性（II型）損傷，對治療有指導意義，因此理解Palmer分型非常重要。

Ⅰ型

急性、創傷性損傷根據其損傷部位不同分為四個亞型。ⅠA型損傷是指中央無血供區損傷，通常不能直接修復；ⅠB型（尺側撕脫）是指TFCC自尺側附著點的撕脫，有時會合併尺骨莖突骨折；ⅠC型（尺側遠端）是指損傷累及TFCC掌側附著部位或尺腕關節遠側韌帶，可以被修復；ⅠD型（橈側撕脫）的損傷位置在TFCC橈側附著點，可合併或不合併橈骨乙狀切跡骨折。

Ⅱ型

退化性TFCC損傷均累及中央部分，並依據有無TFCC穿孔、月骨及尺骨軟骨軟化、月三角韌帶損傷及退化性橈腕關節炎的存在分為A到E五期。這些病理變化多繼發於尺骨撞擊，一般來講，Ⅱ型損傷不能通過外科手術修復。

根據TFCC損傷時間進行分型，急性損傷指損傷時間距修復時間小於三個月，與健側對比，可以恢復80%以上的握力及關節的活動度，其預後優於亞急性（三個月到一年）和慢性損傷（一年以上）。TFCC亞急性損傷還可以直接修復，但一般力量會減退。偶爾慢性損傷也可以修復，但結果與急性損傷相比不滿意，估計原因與韌帶的牽拉和纖維軟骨邊緣的退變有關，慢性損傷通常需要尺骨短縮和/或TFCC清創。

損傷機制

TFCC損傷可在摔倒手撐地時發生，此時腕關節在伸腕、旋前的位置受到軸向應力。其他損傷機制包括較大的旋轉暴力或牽張暴力造成損傷。常見致傷原因包括：（1）網球、高爾夫球、羽毛球等運動者手腕尺側受力和快速扭轉活動；（2）車禍中司機手握方向盤腕部受到旋轉牽張暴力；（3）與人扭打過程中手腕受到暴力；（4）提重物不慎或手腕用力不當時扭傷。由於TFCC結構深藏於尺腕關節較小的空間內，受傷後的當時的疼痛和腫脹症狀不一定會特別明顯，病人通常誤認為只是普通的手腕扭傷，常延誤就診和治療傷。摔倒手撐地的損傷常合併橈骨遠端骨折等其他症狀更明顯的損傷，TFCC的損傷也容易在初次就診時被忽略或遺漏。Lindau醫生及其同事發現51例有移位的橈骨遠端骨折患者中有39例合併TFCC撕裂，並且傷後1年隨訪時遠尺橈關節不穩定的現象很普遍。

臨床表現

患者通常具有上述典型病史，因手腕尺側疼痛和旋轉時手腕彈響就診。TFCC損傷的症狀通常包括腕尺側瀰漫、深在的疼痛或酸脹不適，有時有燒灼感，一般向背側放射，很少向掌側放射。疼痛也可以在用力抓握物體時誘發，從而導致握力減弱。這些症狀在腕尺偏，腕過伸位用力和前臂用力旋轉時加重。患者常訴做旋轉手腕的動作時出現手腕尺側的疼痛，從而難以完成擰毛巾、開車和使用勺子等動作。很多患者會出現用力撐床或撐椅子扶手起立時手腕尺側疼痛，但該症狀並不是特異性的診斷指標。

診斷和鑑別診斷

TFCC創傷性和退化性損傷無法根據症狀區分。不管何種原因，腕關節旋前或旋後時增加應力都可以導致的腕關節尺側疼痛。因此，Palmer分型是根據損傷的病因，而不是根據症狀分型。實際上，Ⅰ型損傷多因過伸位摔傷或腕關節旋前和\或尺偏時的突然應力造成，而Ⅱ型損傷的病史多為隱匿慢性的，沒有急性的創傷病史。

對於TFCC損傷，物理檢查是非常有價值的評估方法。急性TFCC損傷通常合併腕關節尺側腫脹。尺骨頭凹處壓痛對診斷尺骨頭凹不連續和/或尺三角韌帶撕裂的敏感性和特異性分別為95%和86%。TFCC擠壓試驗可能陽性，即腕尺偏時施加軸向應力出現疼痛。要在前臂旋前和旋後位檢查遠尺橈關節的穩定性，並檢查尺骨頭的鋼琴鍵征（piano key sign）是否陽性。如果合併月三角韌帶撕裂，可伴損傷局部壓痛及月三角剪下試驗陽性。穩定橈骨，被動活動尺骨，如果相對於橈骨尺骨前後滑移度增大，表明遠尺橈關節（DRUJ）不穩定。由於關節的滑移因前臂位置和不同個體而異，因此檢查應在前臂所有的體位進行，並且應和對側比較。

影像學檢查從標準的後前位和側位X線片開始。進一步拍攝旋前握拳位片可以觀察靜態和動態的尺骨變異。雖然X線並不能直接顯示軟組織病變，但是可以得到某些間接信息，如尺骨變異、下尺橈關節情況及有無尺骨莖突或橈骨遠端骨折，如果月骨及尺骨遠端存在囊性變，且當合併尺骨無或正向變異時，間接證明尺側腕骨應力過大，治療時應考慮減負的方法。

CT是用來檢查DRUJ不穩定的常用影像學方法。但結論必須和臨床查體相結合，並避免過度診斷。

隨著敏感性、特異性和準確性的提高，近年來核磁共振成像（MRI）已經成為診斷TFCC主要手段。但MRI診斷局限性TFCC損傷的有效性仍然有賴於影像質量的提高和讀片者的經驗。如果考慮損傷為退化性，且合併尺骨撞擊綜合徵（Ⅱ型損傷），MRI檢查它可以顯示月骨尺骨側的水腫。總的來說，當需要進行切開或腕關節鏡手術前，MRI檢查可為手術醫生提供一些必要的有價值的信息。

腕關節鏡是診斷TFCC損傷的金標準，也是最佳方法，因為關節鏡下檢查最佳方法，可以更加準確的診斷撕裂的類型和嚴重程度。這種微創技術允許在強光和放大的條件下直接觀察軟骨盤，也可以通過探針探查軟骨盤的張力。通常用探針探查正常軟骨盤時，軟骨盤張力緊張，而軟骨盤周緣撕裂的病人，軟骨盤張力消失，局部堆積。另外，關節鏡探查對於鑑別PalmerⅠA和ⅠD型損傷（包括是否累及下尺橈關節掌側和/或背側韌帶）十分有效，對於這兩種損傷的治療方法完全不同。關節鏡還同時具有診斷和治療的功能，不可修復和退變性的TFCC損傷可以進行清創，而可修復的損傷可以同時修復。

以前，腕關節造影檢查是判斷TFCC損傷的重要手段，但後來發現其結果與臨床相關性差因而受到質疑。無症狀的腕關節，包括年輕人，穿孔的發生率很高。此外，與關節鏡相比，關節造影檢查的敏感度低。隨著無創的磁共振成像和關節鏡檢查套用的增加，關節造影檢查的使用明顯減少。

當病人主訴腕關節尺側疼痛時，應首先排除其它原因，如尺側伸腕肌肌腱炎或半脫位、月三角韌帶損傷、豆三角?>關節炎、尺腕撞擊綜合徵。排除以上病因可以通過仔細的體格檢查和影像學檢查來進行，必要時可選擇性局部封閉注射幫助鑑別。對於關節內病變，如月三角韌帶損傷或尺腕撞擊綜合徵，診斷性腕關節鏡有利於對病變進行直接的準確診斷和評估。

疾病治療

治療TFCC損傷的方法很多，需採取何種治療取決於下列因素：是否存在腕關節疼痛（包括損傷引起的機械性刺激或滑膜炎導致的持續性關節疼痛），是否伴發骨折或骨折畸形癒合，以及是否存在遠尺橈關節不穩定。

如果病人病史和檢查都提示TFCC損傷，X線檢查正常，臨床上沒有不穩定的證據，急性期可以用長臂石膏或支具固定4-6周。偶爾也可以套用物理治療。若經過固定後症狀沒有緩解，則需要進一步的檢查，如核磁共振成像及關節鏡。保守治療2-3個月無效的TFCC損傷有進行關節鏡手術的指征。

另一個手術指征是遠尺橈關節不穩定。如果病人存在放射學或臨床上的不穩定，應該考慮早期進行關節鏡檢查評估，並進行修復。

手術治療的方式取決於損傷的類型。總的說來，對於創傷性中央型損傷，如果損傷未累及掌背側韌帶，不會影響TFCC的功能，關節鏡下清創可獲得不錯的治療效果。對於TFCC外周部撕裂，可在關節鏡下進行修復。如果合併尺腕撞擊的因素，需同時進行手術處理。對於退變性TFCC損傷，多繼發於尺骨撞擊，一般來講，這類損傷不能通過外科手術修復TFCC本身的損傷，但可通過對退變的原因進行處理而獲得不錯的療效。現在的手術治療方法包括尺骨短縮，關節鏡下或切開wafer手術，對退化TFCC、軟化軟骨、撕裂的韌帶、關節囊瘢痕及滑膜清創。

疾病預後

關節鏡的套用改變了TFCC損傷治療的現狀及結果，腕關節尺側疼痛，即使是較少見的ⅠC型損傷，也可以在關節鏡的輔助下得到有效治療。手術瘢痕小，術後需要制動的時間短，可以使患者有機會較早恢復工作。

急性TFCC損傷指損傷時間距修復時間小於三個月，與健側對比，很多情況可以有機會恢復80%以上的握力及關節的活動度，其預後優於亞急性（三個月到一年）和慢性損傷（一年以上）。TFCC亞急性損傷有時還可以直接修復，但一般力量會減退。很少的情況慢性損傷也可以修復，但結果與急性損傷相比不滿意，估計原因與韌帶的牽拉和纖維軟骨邊緣的退變有關。因此，對於慢性損傷，通常需要進行尺骨短縮和/或TFCC清創，如果合併有症狀的慢性遠尺橈關節不穩定，一些患者還需進行遠尺橈韌帶的重建。

疾病康復

如果只進行了關節鏡下TFCC清創手術，術後一般不需要進行制動。如果進行了關節鏡下TFCC的修復，術後需佩戴腕關節中立位肘上支具制動4-6周。6周后，開始循序漸進的被動關節活動練習和輕柔的主動力量訓練，約10－12周后逐漸恢復日常活動，一般6個月後逐漸恢復體育活動。