三棱釘內固定術

三棱釘內固定術屬於骨科/下肢骨折切開復位及內固定/股骨頸骨折固定術。

基本介紹

  • 中文名:三棱釘內固定術
  • 編碼:79.1501
手術名稱,分類,編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,開放法,閉合,術中注意要點,術後處理,

手術名稱

三棱釘內固定術

分類

骨科/下肢骨折切開復位及內固定/股骨頸骨折固定術

編碼

79.1501

概述

股骨頸骨折多見於老年女性。因老人體弱,骨折後久臥床,易並發肺炎、褥瘡、心衰、血栓形成、腎盂腎炎等。
股骨頸骨折後,局部承受剪應力大,不易穩定。更可發生缺血性股骨頭壞死、股骨頸被吸收和骨不連,給治療帶來困難和複雜性。
股骨頸的解剖特點與其致傷和治療有密切關係。股骨頸與乾構成頸乾角,正常125°~130°股骨頸長軸與股骨額狀面形成前傾角,正常10°~15°。骨折後,角度可有改變,治療均需予以恢復正常。
股骨頸的血液供給有以下來源:①股骨頭圓韌帶中心動脈隨年齡逐漸退變,成年後可能即消失;②滋養動脈升支供給股骨頸的基部;③旋股內外動脈分支供給關節囊;④滑液。
此型血管分布及血液供給表明越靠近股骨頭處血供越少,將影響癒合。
髖關節由關節囊及韌帶包繞,內上及後側由關節囊與髂坐韌帶覆蓋,股骨頸後外下方則在囊外,故頭下及頸中部骨折屬囊內型,頸基底部骨折屬囊外型。囊內型由於血供較囊外型差,癒合也受影響。
由於肌肉牽拉與應力作用,股骨頸骨折後,患肢短縮外旋,將造成整復與固定的困難。
一般按骨折部位將股骨頸骨折分為頭下、經頸(頸中)及基底骨折。前二型血運損傷大,不穩定,癒合困難。按受傷時姿式及外力方向則分為外展及內收兩種類型,前者多無移位或有嵌入,後者有移位,患肢外旋,血運破壞大,癒合難,股骨頭易壞死。
外展型及囊外骨折多較穩定,移位少,可行非手術法處理。但內收型及囊內骨折,由於移位及血運障礙,易發生不癒合及股骨頭缺血壞死,長期臥床也易發生併發症。故如無嚴重骨質疏鬆、內固定物不易維持牢固、神經系病變等禁忌情況外,宜早期手術開放復位內固定治療,爭取解剖對位,促進骨癒合。

適應症

三棱釘內固定術適用於:
1.成人內收型、關節囊內骨折。
2.成人外展型骨折、股骨頭後傾>30°。
3.股骨頭下骨折,頭有旋轉且復位困難。

禁忌症

1.骨質疏鬆、粉碎型或神經系疾患等情況,三棱釘無法牢固或不能維持頭臼對合者。
2.身體條件不宜手術。

術前準備

1.攝X線片,並選定適當長度三棱釘。
2.先行皮牽引,減輕疼痛,防止短縮。
3.一般爭取傷後3~5d內儘早手術,以免骨端血腫機化,頸部骨質被吸收,影響整復與穩定。

麻醉和體位

1.硬膜外或腰麻。
2.取仰臥位。
麻醉後,先行手法整復。牽引下恢復肢體長度,屈髖、膝位持續牽引,然後內旋、外展20°~30°,伸直患肢,即可復位。整復後維持患肢外展內旋位,固定足踝部於骨科手術床上,或台下助手扶持患肢足踝。兩踝間距60~70cm,使股骨頸與股骨側軸在一平面。

手術步驟

有條件者,儘可能在電視X線控制下或X線攝片下,採用閉合復位及三棱釘內固定,如無設備條件,仍可切開復位內固定。

開放法

(1)切口:先做髂股前方切口顯露髖關節。自髂前上棘上約2cm。經其內緣向下,至股前外做弧形切口,長約12cm。切開皮膚及闊筋膜,沿縫匠肌及闊筋膜張肌間分離並牽開,注意保護股外側皮神經。向內牽開股直肌和縫匠肌,向外牽開臀中肌和闊筋膜張肌,即顯露關節囊。沿股骨頸長軸切開關節囊,長約2.5cm。清除關節內積血和血塊.外旋下肢,即可看清骨折。也可做股外側切口,上延至髂前上棘。可同時顯露股骨上端外側及髖關節囊。沿闊筋膜張肌緣或其與股直肌間進入,即顯露關節囊。沿股骨頸縱軸切開,顯示骨折線。大粗隆部下方切開股外側肌,即顯露股骨。
(2)鑽入導針:從大粗隆側方下緣下1.5~2cm處鑽入有刻度的導針,與骨幹呈45°,朝向股骨頭中心點(相當腹股溝中點),針與股側軸在一個平面,鑽入骨皮質後,用力推進至有阻力處(即骨折近側)。此時外旋大腿以檢查導針是否從遠側斷端中心鑽出。如不滿意,調整位置和方向再鑽入第2枚導針。直視下牽引內旋整復對位,繼續將導針鑽入至股骨頭部。
(3)打入三棱釘:將適當長度的三棱釘套在位置良好的導針上,先用小骨刀在股骨進針處鑿一三棱型槽與釘的三翼相對應,以免在打針時劈裂骨質。連線打入器,沿導針方向逐漸打入三棱釘。為避免導針連同被打入,每打入0.5~1cm時,取下打入器,檢查一次導針外露長度。如連同被打入,需拔出調整校正。
直視下,最後檢查骨折對位情況、穩定程度及影響關節活動與否。
最後分層縫合各切口。

閉合

在電視X線監視下進行。整復骨折後,維持患肢在外展內旋位。
僅做股骨外側粗隆下切口,顯露股骨粗隆部。自大粗隆下緣股部側方縱切口長約6cm,切開皮膚及闊筋膜、股外側肌和骨膜,即顯露股骨大粗隆部及股骨外側部分。透視下鑽入導針,打入三棱釘。具體操作方法同開放法。

術中注意要點

1.復位必須準確,如股骨頭有旋轉,整復後,可先用骨圓針鑽過股骨頭進入髂骨以助固定和對位,再打入三棱釘。
2.防止導針過深進入盆腔。
3.爭取一次打入成功,避免反覆穿針,損傷過多骨質。

術後處理

1.為防止旋轉及剪應力作用,可用抗外旋靴或石膏靴。
2.如放置引流,術後24~48h拔除。
3.無痛條件下儘早練習股四頭肌收縮及床上屈膝關節活動。
4. 10d後拆線,6~12周不負重床上活動。
5. 3個月後攝片複查,如已有癒合(一般3~6個月),可扶拐下地活動。
6.癒合1年以上可拔釘。

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