“四一三”健康保險模式

中國“四一三”健康保險模式原名中國“四一三”醫保模式（以下簡稱“四一三”模式），是原江西省九江市體改委副主任（兼任市醫改辦副主任），現江西九江四一三醫保研究中心主任吸取國內外多種醫保模式優點而設計的一種能低成本運行，並能讓醫、藥、患、保、企業和政府多方受益的醫療保險管理新模式。

基本介紹

• 中文名：“四一三”健康保險模式
• 原名：中國“四一三”醫保模式
• 簡稱：“四一三”模式
• 類屬：醫療保險管理新模式

一、“四一三”模式的誕生與發展

中國“四一三”健康保險模式原名中國“四一三”醫保模式（以下簡稱“四一三”模式），是原江西省九江市體改委副主任(兼任市醫改辦副主任)，現江西九江四一三醫保研究中心主任、科技部國家軟科學四一三醫保幫困課題組組長熊茂友，於1997年根據中國是個開發中國家，政府、用人單位和個人的經濟條件非常有限的國情，在客觀總結國務院“兩江”（即江西九江、江蘇鎮江）醫改試點經驗、教訓的基礎上，吸取國內外多種醫保模式優點而設計的一種能低成本運行，並能讓醫、藥、患、保、企業和政府多方受益的醫療保險管理新模式。為了方便“四一三”模式的研究，1999年9月9日成立了中國第一家民間醫保研究機構---江西九江四一三醫保研究中心。“四一三”模式經當地各級地方科技和社科管理部門立項研究，最後經國家科技部立項進行可行性研究，於2003年通過了由衛生部、勞動和社會保障、國務院體改辦、國務院發展研究中心等國家相關部門的全國著名專家組成的專家評審小組的成果鑑定(科技部成果評審證書號：國科軟字[2003]003號)。由於該模式的作用遠遠超出了醫療保險範疇，所以後更名為中國“四一三”健康保險模式。2003年12月，熊茂友還在武漢大學提出了中國“四一三”健康保障創新理論體系，此後還在中國人民大學和中改院分別舉辦的國際學術會議上提出了創建中國四一三平民醫院集團理論和操作方法，以及中國“四一三”醫改理論（即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論）。

二、“四一三”模式的主要作法與作用

1、四定：

定就診醫院、定醫保費用、定醫保水平和質量、定醫院定點人數規模。也就是說，將一個城市或地區所有參保人的醫保費用連同醫保責任按人頭包乾給定點醫院，費用超支不補，結餘歸醫院。如果定點醫院條件有限，患者需要轉其它條件更好的醫院治療，其費用由定點醫院按規定支付。該作法的作用：通過變醫院自己“點菜”別人“買單”為醫院自己“點菜”自己“買單”後，一是充分調動醫院加強管理的積極性，嚴格控制醫療資源的浪費和流失，提高醫療效果，從而大幅度降低醫療成本，減輕百姓參保和看病負擔；二是充分調動醫院做好預防保健工作的積極性，讓百姓少生病，從而在少花醫院錢的同時也少花政府、單位和患者的錢；三是恢復醫藥市場正常的經濟規律，讓醫院和醫藥生產、流動企業在公平競爭中得到健康發展。

2、一自由

　　允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對滿意的綜合性醫院或醫院集團定點的自由，任何組織和個人不得干涉。該作法的作用：一是能促使醫院在自覺控制浪費的同時也注重醫療服務質量；二是能加速醫院集團的建立和發展，把醫院做大做強。因為參保人自然更願意在有眾多成員醫院和社區服務網點，看病更加方便的醫院集團定點。在醫保廣覆蓋，甚至全覆蓋的情況下，醫保資源在極大程度上決定著醫院的生死存亡，醫院要想生存和發展就必須儘快將自己做強做大。

3、三方付費

參保患者就診，由定點醫院、患者本人、醫保經辦機構或政府三方共同支付費用。由定點醫院出大頭、患者本人出小頭、醫保經辦機構或政府支付特殊費用(特殊費用為因大的傳染病或自然災害導致參保人群體致病致傷定點醫院無力承擔的費用)。該作法的作用：要讓參保患者在看得起病的同時也要有費用意識，也要讓定點醫院在有費用意識的同時又不至於因無法抗拒的外部原因將醫院壓垮。

以上“四定、一自由、三方付費”作法簡稱為“四一三”健康保險模式。

4、實行“四字”(即大小多少)配套措施

一大：把醫院做強的同時做大；二小：儘量縮小參保患者自負費用比例、縮小自費藥品目錄範圍；五多：鼓勵多種不同人群參保、多種不同繳費標準和保障水平、多種籌資方式、有更多非公立醫院參與競爭、在有效控制醫保費用浪費的同時爭取政府對醫院更多的支持和幫助；一少：鼓勵醫院做好預防保健工作讓參保人少生病。該措施的作用：要讓“四一三”模式機制更加到位(在“四一三”模式機制的作用下，又能更順利實施“四字”配套措施)。

以上四條缺一不可。

“四一三”模式的作用歸納起來為兩條：一是通過讓醫院自己“點菜”自己“買單”，最大限度控制資源浪費和流失，大幅度降低醫療成本，為解決百姓看病貴創造更有利條件；二是通過加速醫院集團的建立和發展，讓更多的城鄉醫療機構和城市大小醫療機構成為“一家人”，從而加速醫療衛生資源的有效、合理流動，盤活現有大量閒置的醫療衛生資源，為解決民眾看病難創造更有利條件。

這裡需要特別說明的是：“四一三”模式絕不能與簡單的按人頭付費結算方式等同起來，“四一三”模式是一項更加科學、更加全面、也更為複雜的系統工程。所以，如果要採用“四一三”模式，就必須要有科學的操作方法與步驟，也只有這樣才能與我國現有的醫保管理制度順利對接，並平穩過渡。

三、“四一三”模式的主要特點

1、研究的時間長

“四一三”模式從1997年開始研究，1998年論文開始公開發表，到中國改革基金會最初立項研究，到當地市、省和國家科技等有關部門先後立項研究，2003年通過科技部成果評審鑑定，同年提出中國“四一三”健康保障理論體系，2005年提出中國“四一三”醫改理論（也可稱“四一三”健康保障理論），再到2006年12月公開發布中國第一份國家醫改建議方案---《“四一三”醫改方案》，已有整整十年的歷史。

2、發表的論文多

從1998年第一篇《我國醫改模式研究》論文公開發表，以後圍繞完善、宣傳、套用“四一三”模式及其理論，先後發表了一百多篇文章。這些文章內容涉及整個“三醫”（即醫保、醫療和醫藥）改革的方方面面，其中最有影響的是：《我國醫療保險制度改革的難點與對策研究》、《“登上健康快車”與“四一三”醫保模式 ---我國預防保健工作的難點與對策研究》、《社區衛生服務發展與“四一三”醫保模式 ---社區衛生服務發展的難點與對策研究》、《控制藥價虛高與“四一三”醫保模式 ---我國藥價虛高控制難的原因與對策研究》、《製藥企業發展與“四一三”醫保模式---我國製藥企業發展的難點與對策研究》、《讓“四一三”醫保模式幫助藥品恢復正常的市場經濟規律 ---揭開藥品這一特殊商品神秘的面紗》、《關於解決老百姓看病貴、看病難的總體思路》、《解決民眾看病貴、看病難的原因與對策研究》、《創建中國醫改模式的基本思路》等。“四一三”模式及其理論論文分別刊登在《中國社會保險》、《中國衛生經濟》、《中國衛生資源》、《中國衛生事業管理》、《中國改革》、《中國勞動》、《中國財政》、《中國醫院院長》、《中國醫療前沿》、《現代醫療保險》等數十種全國知名專業刊物上，也有不少文章是在一些知名的專業網站上發布(可在網際網路上用“四一三”健康保險模式等相關詞搜尋)。

3、關心和支持的專家多

對“四一三”模式及其理論的研究，十年來，除得到了不少政府官員和業內朋友的支持和幫助外，還得到眾多全國著名，甚至國際上有影響的專家的支持和幫助，這些專家是(按姓氏筆劃排列)：烏日圖（原勞動和社會保障部醫保司司長、現全國人大常委，對醫療保險有深入的研究），王保真(中國衛生經濟學會副會長、衛生經濟與管理研究所所長、衛生經濟和醫療保險專家)，石小敏（中國體改研究會副會長兼秘書長、公共政策研究中心理事長、經濟學家），關志強（勞動和社會保障部社會保險研究所醫療保險室主任、醫療保險政策研究專家），孫塑倫(國家中醫藥管理局醫政司司長、教授、中醫專家)，楊啟先(原中國改革研究會副會長、經濟學家)，宋曉梧(原國家發改委黨組成員、國家巨觀研究院院長、現國務院振興東北辦副主任、社會保障和勞動經濟專家)，張化本（九三學社中央委員會參政議政部部長、全國人大代表、對醫療衛生有深入的研究），遲福林（中改院執行院長、中國體改研究會副會長、北京大學客座教授）,餘暉（中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心主任、國務院行政審批改革領導小組專家諮詢組成員、國家發改委政府價格工作專家諮詢委員會委員，經濟學專家），周壽祺（原中華醫學會醫療保險分會城市醫保協作會秘書長、醫療保險專家），鄭功成（中國人民大學教授、博士生導師,全國人大常委、社會保障和保險學專家），賈康（財政部財政科學研究所所長、中國財政學會副會長兼秘書長、經濟學博士），賈謙（科技部中國科技信息研究所研究員、中醫發展戰略研究課題組組長、軟科學研究專家），葛延風（國務院發展研究中心社會發展部副部長、社會政策研究專家），蔡仁華（中華醫學會醫療保險分會主任、原衛生部衛生經濟研究所所長、醫療保險和衛生經濟及衛生事業管理專家），樊綱（中國改革基金會秘書長、國民經濟研究所所長、經濟學家）等。尤其是還得到全國人大常委會副委員長韓啟德（中科院院士、九三學社中央委員會主席、中國科協主席、著名醫學專家）的關心和支持。

4、在全國的影響大

對“四一三”模式及其理論進行報導的，有中央電視台和某些地方電視台和廣播電台，有人民日報、經濟日報、光明日報、新華社經濟參考報、中國改革報、中國勞動保障報、健康報、中國保險報、21世紀經濟報導、新聞周刊、中國財經報、第一財經日報、中國醫藥報、醫藥經濟報等，還有新華網、人民網、中國經濟網、新浪網、中新網、光明網、中國保險網、中青網等。如果還是包括中小網站，全國有數以千計的媒體對“四一三”模式及其理論作了報導；從有關網站獲取信息，閱讀“四一三”模式及其理論資料的，除了國內(包括香港、台灣)的廣大的讀者外，還有美國、英國、日本、法國等國家眾多的讀者；有些全國知名大學相關專業的教授帶領助手和學生專程登門考察和諮詢；有些大學和學術組織邀請聯合舉辦學術研討會；有些地方政府及其相關部門還邀請前往考察和指導；還有大量的讀者打電話和發電子郵件對“四一三”模式及其理論的研究表示鼓勵和支持。

5、套用的效果好

“四一三”模式經在有些城市試點和套用後，一是定點醫院的內部管理更加嚴格和規範。如對濫開藥、濫檢查控制更嚴，人證不符等騙保現象基本絕跡，低效高價的所謂新藥明顯減少，醫院內部監督藥品回扣的自覺性增強，醫院更注重醫療效果。二是醫保費用的過快增長得到了最有效地控制。在醫保水平不變的情況下，醫保統籌費用降幅高達53%(有的城市門診費用下降70%多)。三是參保人的醫保質量得到了保障。由過去平均每年醫療質量投訴百餘人降為零投訴。四是醫療衛生事業得到了健康發展。五是醫保部門與定點醫院的關係大為改善。

6、需要探索的問題多

“四一三”模式是個新生事物，如何更好地與當地的實際情況結合起來？如何與我國現有醫保管理制度實現順利對接和平穩過渡等具體操作細節需要在實踐中不斷探索和完善。

四、“四一三”模式及其理論的套用前景

“四一三”模式及其理論，如果能通過在更大範圍內套用和實踐，進一步加以完善，作為一種管理方法，可以為一個城市和地區乃至一個國家的醫療保險工作（包括中國城鎮從業人員和非從業人員、農村合作醫療）保駕護航；作為一種理論（即解決百姓看病貴、看病難三大基本理論），可以指導一個城市和地區乃至一個國家走出醫改怪圈；若能成為一種國家醫改方案，可促進該國“三醫”（即醫保、醫療、醫藥）改革的良性循環。