心臟再同步化治療(心臟再同步化治療)

心臟再同步化治療（CRT）又稱雙心室起搏，是在傳統起搏基礎上增加左心室起搏，通過雙心室起搏的方式，治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。心臟再同步化治療可改善患者的心臟功能，提高運動耐量以及生活質量，是心力衰竭治療史上一個里程碑式的突破。

基本介紹

• 中文名：心臟再同步化治療
• 外文名：cardiac resynchronization therapy
• 適應症：缺血性或非缺血性心肌病等
• 併發症：冠狀靜脈竇夾層和穿孔等

原理

心臟再同步化治療在傳統的雙腔起搏的基礎上增加了左心室起搏，左心室起搏電極經右心房的冠狀靜脈竇開口，進入冠狀靜脈左心室後壁側壁支起搏左心室，通過左、右心室電極起搏恢復心室同步收縮，減少二尖瓣反流。

適應證

1.缺血性或非缺血性心肌病。
2.充分抗心力衰竭藥物治療後，心力衰竭心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級。
3.竇性心律。
4.左心室射血分數≤35%。
5.QRS波群時限≥120 ms。

操作步驟

1.冠狀靜脈竇插管
選擇左鎖骨下靜脈穿刺或分離頭靜脈送入導引鋼絲，然後將冠狀靜脈竇長鞘送入冠狀靜脈竇。
2.逆行冠狀靜脈竇造影
在置入冠狀靜脈竇電極導線前，首先應行逆行冠狀靜脈竇造影，了解冠狀靜脈竇及其分支血管的走行。
3.經冠狀靜脈竇置入左心室電極導線
逆行冠狀靜脈竇造影完畢後，撤除造影導管，再沿靜脈鞘將電極導線送入心臟靜脈分支。
4.起搏閾值測試
當經冠狀靜脈竇將左心室電極導線置入靜脈分支後，進行左心室起搏閾值測試，並記錄左心室電圖及體表心電圖。此外，要進行高電壓刺激，檢測是否有膈神經刺激。最後再將右心房、右心室電極導線植入，分別測試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。測試滿意後，將電極導線與脈衝發生器相連，然後將其埋置在患者左胸前皮下囊袋內。

併發症

心臟再同步化治療置入的併發症高於普通起搏器，除與常規起搏器置入類似的併發症，心臟再同步化治療的併發症主要與左心室起搏導線和冠狀靜脈竇有關。
1.冠狀靜脈竇夾層和穿孔
冠狀靜脈竇夾層可由過於暴力地推進指引導管或注射造影劑時，因其頭端按壓在血管壁而引起。冠狀靜脈竇夾層的發病率為2%～5%，但通常癒合良好。冠狀靜脈竇穿孔很罕見。
2.左心室導線脫位
左心室導線的脫落率高於心房或右心室導線，脫位傾向於發生在置入後不久。
3.穿刺出血、神經損傷
目前經鎖骨下靜脈穿刺置入導線已廣泛套用於臨床，雖然相對安全而且簡便，但仍需警惕。主要併發症包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經損傷等。
4.感染
首次置入的感染髮生率為0.5%～1%，但長時間的操作會增加風險。
5.膈神經刺激
膈神經刺激是一個常見問題，置入時在鎮靜和仰臥患者中可能不容易出現，只有當患者活動和改變體位時才可能變得明顯。

隨訪

1.目的
通過隨訪可了解起搏器的治療效果，有無併發症和不良反應，起搏器是否處於最佳工作參數和狀態，是否獲得最大治療效果，患者的定期隨訪是起搏治療奏效的重要環節。
2.隨訪時間
一般在術後7d內測試起搏器參數和在心臟超聲指導下最佳化房室間期和兩心室間期，以後每3～6個月隨訪一次。心力衰竭心功能Ⅳ級患者在休息時也有症狀，病情嚴重，理想的隨訪時間是置入後每1～2周隨訪一次，直至臨床症狀改善、病情穩定後改為13個月隨訪一次。在電池能量接近耗竭時，隨訪時間應縮短。
3.檢查內容
隨訪時，首先應進行詳細的病史詢問和體格檢查，尤其注意有無反映心輸出量減少的症狀和體徵。其次通過檢查起搏器以得知心律失常事件、心室起搏的比例、活動耐量等參數；同時進行起搏、感知閾值和阻抗的測定，及時最佳化房室間期、調整感知靈敏度和起搏輸出能量。