SARS的胃腸道感染

症狀體徵

報導了40例危重SARS患者中的8例出現腹瀉。8人均為老年患者，入院時均有發熱，初期發熱超過39℃，這8例患者在發病的第2～3天均出現不同程度的噁心、嘔吐、食慾減退、腹瀉，腹瀉每天10次以內，持續3～8天。大便多呈黃色稀水樣。不伴腹痛。

北京地區收治的305例SARS病例中伴有消化道症狀及急性消化道出血的42例患者為研究對象。統計表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例，腹瀉者29例，同時伴腹痛及腹瀉者7例，發生消化道出血者4例。所有腹痛或腹瀉患者的症狀均較輕微，持續時間一般為1～2天。

在2004年的一個回顧性分析中，香港瑪麗女王醫院的Cheng等報導48.6%的SARS患者(69/142)在初期症狀出現後(7.6±2.6)天出現腹瀉，在(8.8±2.4)天達到高峰。腹瀉次數3～24次/d，平均5次/d。但是經過統計後認為，腹瀉與病死率是無關的。

香港中文大學威爾斯親王醫院Leung等統計了入院的138例SARS患者，水樣腹瀉是最常見的腸道症狀，28例患者的水樣腹瀉多出現於第1周，3周病程中53例患者出現腹瀉症狀，8例患者有發熱伴腹瀉而沒有呼吸道症狀。大便一般不含血及黏液，多數腹痛輕微。在病程第1周腹瀉更為頻繁，持續平均時間(3.7±2.7)天。大多數的症狀是自限的。

用藥治療

治療中重點應針對SARS主要的症狀給予利巴韋林抗病毒治療，阿奇黴素或左氧氟沙星預防感染治療，必要時給予無創機械通氣。腹瀉的治療主要是對症治療，注意營養支持提高免疫力和維持電解質平衡，避免濫用抗生素。腹瀉的及時控制好轉對病情的整體恢復是重要的環節。在SARS病例的中晚期，特別是接受超常規劑量激素治療者，消化道出血者亦屢見報導。針對胃腸系統合併症，我們的處理體會是：有腹瀉者以胃腸黏膜保護劑(雙八面體蒙脫石等)口服能有效控制症狀，且無副作用；大劑量激素使用者，常規口服制酸藥預防消化道出血，效果滿意。患者的糞便應嚴格進行消毒處理。

飲食保健

維生素A、維生素B、維生素C、維生素E、葉酸、鈣、鐵、鋅、硒等都具有免疫功能。要儘可能選擇含營養素品種多的食品。 營養素品種多的食品很多，大豆就是價廉物美的首選食品。大豆中含有大量蛋白質、胺基酸、碳水化合物、維生素A、維生素D、維生素B、維生素C及鈣、磷、鋅、硒和微量元素，特別是大豆富含多種不飽和脂肪酸、異黃酮、大豆磷脂、皂苷、植物激素、低聚糖等多種生物活性因子。而經過深加工後的豆奶中存在的維生素，食用後能參與機體代謝過程，促進生長和抗體的形成，增加對疾病的抵抗力，並有解毒作用。

預防護理

重點在於控制傳染源和切斷傳播途徑。

病理病因

SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120 nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起。長約20nm或更長，基底窄，形似王冠，與經典冠狀病毒相似。病毒的形態發生過程較長而複雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態上都有很大差異，可以出現很多古怪的形態，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等，很容易與細胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟後期的60～120nm。在患者屍體解剖標本切片中也可見到形態多樣的病毒顆粒。

根據WHO多中心SARS協作組的研究顯示，室溫下SARS-CoV在尿、糞便里至少能存活1～2天，在腹瀉患者的糞便里(其pH值高於正常大便)能存活到4天以上，在塑膠的表面可以存活24h。細胞培養上清中的病毒置於4℃和～80℃ 21天后，病毒滴度只有輕微下降，細胞培養上清中的病毒在室溫放置2天后滴度只下降了1個數量級，在加熱到56℃後，病毒滴度每15分鐘下降大約1萬個單位。日常用的消毒劑如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力，含氯的消毒劑5min可以滅活該病毒。

疾病診斷

除與常見的感染性腹瀉細菌性痢疾、霍亂、大腸埃希桿菌0157等鑑別外，還應與可伴發呼吸道症狀的病毒性胃腸炎進行鑑別。還應警惕病程中出現的腸道雙重菌感染。

檢查方法

實驗室檢查：

1.大便常規多為黃色稀水樣，鏡檢有少許白細胞(1～6個/HP)，伴發消化道出血可見較多紅細胞。部分患者谷丙轉氨酶(ALT)輕度升高。糞便中RT-PCR可以檢出病毒。

2.血常規  病程初期到中期白細胞計數通常正常或下降，淋巴細胞則常見減少，部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T細胞均顯著減少。疾病後期多能恢復正常。

其他輔助檢查：

SARS影像學檢查絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網狀改變。起病初期常呈單灶病變，短期內病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速，呈大片狀陰影。雙肺周邊區域累及較為常見，而胸腔積液、空洞形成以及肺門淋巴結增大等表現則較少見。對於胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者，1～2天內要複查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床症狀體徵有時可不一致。

併發症

伴腹瀉的SARS患者的全身及呼吸道症狀並無特殊，可能由於患者的及時收治，腹瀉導致的併發症尚不多見。

預後

本並是自限性疾病，大部分患者經綜合性治療後緩解或痊癒。胃腸道感染症狀也隨之消失。

發病機制

已經觀察到腸道上皮細胞可被SARS-CoV侵染。有人認為SARS病人腹瀉的主要原因是早期以發熱為主的病毒血症及繼之肺部炎性滲出、實變造成換氣障礙的低氧血症，使胃腸道發生非特異性損害。鑒於目前的免疫發病機制學說，尚不能排除病毒通過直接或間接的免疫機制引發對胃腸道的損傷。明確的發病機制有待進一步研究。

胃、腸道、胃壁各層結構完整，胃、小腸和結腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細胞稀疏，間質水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。

內鏡下結腸黏膜及迴腸末段未見異常，屍檢標本在顯微鏡下亦見正常的組織結構，無微絨毛萎縮、炎症、細菌感染、病毒包涵體或者肉芽腫。此外，除部分自溶變化外，大體眼觀及光鏡沒有異常。結腸黏膜及迴腸末段在電鏡觀察到的病毒顆粒(60～90nm)與SARS-CoV吻合，病毒局限於上皮細胞。細胞內病毒顆粒可能包含在擴張的內質網中。微絨毛的表面可見病毒顆粒聚集。可能提示病毒自腸細胞表面離開。仍然沒有證據顯示絨毛萎縮。