Putti-Platt氏法

肩關節復發性脫位是外傷性肩脫位常見的併發症，一般發生於原始脫位復位後2年內。往往在遭受輕微外力時即可引起肩脫位的復發，隨著脫位的復發，關節越來越不穩定，這種損傷的病理變化，包括關節囊的破裂，肩盂前唇上的缺損，肱骨頭後外側壓縮性骨折。還有一種無損傷性脫位，平時肩關節正常，輕微肌肉牽拉即可脫位，這種脫位往往有解剖發育的變異。治療上要根據不同的病理變化採用相應的手術方法。

手術名稱

Putti-Platt氏法

別名

Putti-Platt手術；Putti-Platt operation；肩胛下肌關節囊重疊縫合術

分類

骨科/關節脫位及關節損傷手術/肩關節脫位的手術治療/復發性肩關節脫位切開復位術

ICD編碼

79.8103

概述

肩關節復發性脫位是外傷性肩脫位常見的併發症，一般發生於原始脫位復位後2年內。往往在遭受輕微外力時即可引起肩脫位的復發，隨著脫位的復發，關節越來越不穩定，這種損傷的病理變化，包括關節囊的破裂，肩盂前唇上的缺損，肱骨頭後外側壓縮性骨折。還有一種無損傷性脫位，平時肩關節正常，輕微肌肉牽拉即可脫位，這種脫位往往有解剖發育的變異。治療上要根據不同的病理變化採用相應的手術方法。

手術相關解剖。

適應症

Putti-Platt氏法適用於：

1.肩關節前脫位復發頻繁，影響工作和日常生活者。

2.脫位復發僅少數幾次，且脫位發生的時間間隔很長，對工作和生活影響不大者不宜手術，有特殊職業要求者應嚴格權衡後慎重施行。

麻醉和體位

1.全身麻醉。

2.仰臥位，術側肩後墊砂枕抬高。先使病人側斜臥位，待頸肩胸背部皮膚滅菌並鋪好無菌單後改為仰臥位。

手術步驟

1.切口

做肩前內側切口，切口橫行段由肩峰下緣至喙突尖，下行段由喙突端鈍弧形轉角沿三角肌前緣或其外側1cm處下行至三角肌結節上方。

2.顯露關節

通過三角肌與胸大肌間隙，或在三角肌前緣的外側約0.5cm處，順肌纖維方向分開三角肌；為使切口顯露更清楚，亦可切斷附著在鎖骨外1/3的三角肌，掀起三角肌顯露喙突和附著其上的喙肱肌和肱二頭肌短頭的聯合腱；用下述兩法之一游離聯合腱；在喙突下1cm處，切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的聯合腱；或先用鑽頭由喙突頂端順喙突縱軸鑽一骨孔（備作螺釘固定用），然後於喙突根部離斷喙突，使離斷的喙突隨同聯合腱向下翻轉，向下向內輕輕牽開聯合腱，並使肱骨外旋顯露出肩胛下肌。依次解剖肩胛下肌的下緣和上緣，在解剖下緣時應注意位於其下的旋肱前、後動靜脈和腋神經。在肩胛下肌和關節囊間插入一鼻中隔剝離子，鈍性分開這兩層結構，有時此兩層組織間緊密粘連，無法分離時，則不必強行解剖分離。在肱骨小結節內側2～3cm處，於肩胛下肌上以粗絲線縫兩針牽引線，在牽引線之間垂直切開肩胛下肌和關節囊，向內側牽開關節囊的內側瓣，同時外旋肱骨頭，關節盂的前緣即可得以顯露。

3.探查關節病變

探查前側盂緣，如有撕裂的盂唇和骨折盂緣，可用小刮匙或骨刀修整。探查關節囊鬆弛的程度；以正確判斷縫合的張力。至於肱骨頭後側的凹陷骨折，一般不必探查，因極度外旋時將過度牽扯臂叢神經而發生損傷；在術中如將肱骨外旋至60°～70°時，可感到突然半脫位的彈跳，此因肱骨頭凹陷骨折滑過盂緣所致。

4.縫合關節囊和肩胛下肌

將上臂內收、前臂緊貼於胸前，保持肱骨頭的內旋位，將肩胛下肌和關節囊的外側瓣間斷褥式縫合於肩胛頸部的軟組織上。

然後將關節囊的內側瓣重疊縫合於外側瓣的淺層，再將肩胛下肌的內側瓣縫於靠近大結節處的肩袖上或肱二頭肌腱溝的內側緣處。

縫合張力以肩關節僅能外旋45°為限；將喙肱肌及肱二頭肌短頭聯合腱縫合至原附著點；如原截斷喙突，則固定至原位。依層次縫合其餘各層組織。

術中注意要點

1.游離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯合腱時，注意其內緣有臂叢神經的外側束和腋動、靜脈，故手術範圍不宜超過內緣。在喙突下方4～5cm處有肌皮神經穿入聯合腱，在7～8cm處肌皮神經斜行穿出喙肱肌的外緣，因此牽開聯合腱時不可直接向下，而應向內下輕輕牽開，以免損傷肌皮神經。游離肩胛下肌時，應特別注意其下緣處的旋肱前後、靜脈及腋神經。

2.決定切斷肩胛下肌和關節囊切開的部位時可將上臂外旋45°位，通過肩胛下肌摸清肩胛盂前緣，在此位置切斷肩胛下肌和切開關節囊較為合適，切口勿過高，以免損傷肱二頭肌長頭腱。切斷部位太靠外，則肩胛下肌和關節囊的外側瓣太短，縫合後，肩關節外旋活動將嚴重受限；如切斷位置太靠內側，外側瓣過長，縫合後限制肩關節外旋活動不足，術後仍有再脫位的可能。

術後處理

1.上臂保持內收內旋位，屈肘90°前臂貼於胸前，腋下內側及時襯以棉墊與胸壁皮膚隔開，用繃帶將上臂纏繞固定於胸側，三角巾懸掛肘及前臂。

2.4周后拆除繃帶，僅保留三角巾懸吊上肢於屈肘90°位，肩部逐步開始做擺動練習，但限制上肢做強力外旋活動，6周后在病人能忍受的限度內做主動上臂外旋活動。

3.輔以理療、促進功能恢復。

併發症

約半數病人可能遺留上臂永久性外旋受限。