NIPPV

無創正壓通氣

NIPPV簡介

無創正壓通氣(Non Invasive Positive Pressure Ventilation) 是指在不需要氣管插管的情況下，使用各種技術增加自主呼吸患者的通氣。近年來NIPPV在急性呼吸衰竭中的套用日益增多，研究證實NIPPV可減少患者氣管插管率和病死率，避免或減少有創通氣的併發症，縮短住院日，可以作為某些急性呼吸衰竭急性惡化時的一線治療，或者作為藥物治療和氧療無效時首選的機械通氣方式 。

無創正壓通氣的模式

目前常用的無創正壓通氣模式有5種：持續氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結合、輔助控制通氣。所有這些模式均以通過面罩給予氣道正壓為特徵,其呼吸周期由患者控制。

臨床套用

1 、在COPD急性加重期治療過程中的套用 關於NIPPV在COPD急性加重期患者中的套用，多數文獻均認為NPPV 經濟有效，能減少氣管插管的需要，降低住重症監護病房和住院天數，並能夠降低住院病死率。Bott 等通過對60 例COPD伴輕度呼吸衰竭的患者進行隨機對照試驗證明NPPV 組在呼吸困難指數、pH 和動脈血二氧化碳分壓均有改善，且病死率低於對照組。

Brochard 等對85 例COPD 和急性呼吸衰竭患者進行的多中心隨機試驗表明NPPV 組患者插管率、併發症發生率及住院時間、病死率均較低。

英國胸科協會BTS(2002)建議：對於重症COPD急性加重期的患者首選NIPAP。

Josephine等通過系統綜述和Meta分析：對於COPD急性加重期及在嚴重酸中毒之前應首選NIPAP，NIPAP可以降低死亡率，減少氣管插管率，減少治療失敗。

周瑋、張錦通過NPPV在95例COPD 急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭並神志障礙患者中的套用研究，證明無創通氣可有效治療COPD呼吸衰竭並神志障礙的患者。

在COPD穩定期，NIPPV的治療尚有爭議，非對照實驗顯示，對於COPD伴有睡眠障礙低通氣患者NPPV可降低氧解離率及低通氣，改善了患者睡眠質量，這樣可以通過消除夜間低通氣而改善白天的血氣和提高肺功能。目前缺乏大樣本實驗證實COPD穩定期患者使用NIPPV可降低死亡率。

2 、在急性心源性肺水腫治療過程中的套用 無創正壓通氣治療急性心源性肺水腫是有效且安全的。Nava 等進行的多中心研究，結果發現NIPPV治療組PaO2 /FiO2、呼吸頻率和呼吸困難改善更迅速，而氣管插管率、病死率和住院時間兩組相似，但亞組分析發現具有高碳酸血症的患者NIPPV 治療組比藥物治療加氧療組更迅速改善PaCO2、降低氣管插管率。Acosta等研究了14例充血性心力衰竭患者，發現套用BiPAP 1h後患者自覺症狀、心輸出量、舒張末期容積、脈搏、呼吸頻率明顯改善。

李春蓉等對21例AMI並發急性肺水腫的患者進行了經鼻(面)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，結果表明套用BiPAP治療AMI並發急性肺水腫能明顯改善缺氧和心功能，緩解患者的症狀，在搶救該類患者中有著重要的作用。

3 、在重症哮喘治療中的套用 近年研究表明，一部分有插管指征的重症患者，在常規治療的同時加用經面罩機械通氣後，可迅速提高氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)，糾正低氧血症、CO2瀦留以及呼吸困難，能使部分患者避免氣管插管，因此對於重症患者可以考慮NIPPV。

國內學者對NIPPV在重症哮喘治療中的療效也進行了臨床研究。劉國斌等對套用無創性鼻(面) 罩BiPAP 通氣治療43 例重症哮喘患者的臨床價值進行了研究，研究表明治療組與對照組治療後各參數(pH 除外) 比較有顯著性改善，NIPPV值得臨床推廣。

杜玲兒對無創通氣在48 例中重度支氣管哮喘患者中的治療效果進行了對比分析，無創通氣組在治療後pH、PaO2值的升高和PaCO2的降低較對照組明顯，認為無創通氣是支氣管哮喘急性發作時的有效治療方法之一。

4、在睡眠呼吸障礙性疾病治療過程中的套用 NIPPV 特別是持續氣道正壓通氣(CPAP) 技術已成為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵(OSAHS) 較為常用的治療手段之一，研究表明，NPPV治療可以從各方面改善患者病情，對絕大多數患者均適用且治療較為經濟。

臨床研究表明，長期套用NIPPV不但可以減輕或完全緩解鼾聲、呼吸暫停、睡眠低氧血症和睡眠結構紊亂，還可以控制或治癒OSAHS引發的多系統併發症，提高患者的生活和生存質量。近期研究顯示，積極治療睡眠呼吸障礙對心血管疾病有特異和無法取代的作用。

CPAP 治療後,低氧血症被糾正,交感神經興奮性降低到正常水平，血管張力下降，高血壓得到不同程度的控制。

5、在手術後低氧血症治療過程中的套用 NIPPV能夠改善手術後急性呼吸衰竭或低氧血症患者的肺功能，對治療創傷合併肺功能障礙，神經、肌肉疾病引起的呼吸衰竭有一定療效。

黃登鵬等對60例符合診斷標準的手術後低氧血症患者運用NIPPV治療效果進行了對比分析，NIPPV治療手術後低氧血症患者有明顯療效，但亦有其局限性，若對無創通氣初期血氣分析無改善者，要儘快進行有創通氣。

6 、在傳染性非典型肺炎治療過程中的套用 SARS患者在病程中發生急性呼吸衰竭，是致死的主要原因。對於重症患者，通常需要使用機械通氣治療。

NIPPV可以作為SARS 呼吸衰竭患者的輔助通氣方式之一。劉曉青等通過回顧性分析，比較33例SARS患者套用NIPPV治療前、後的呼吸頻率和脈搏容積血氧飽和度(SaO2 ) ，並對其中18例吸氧5LPmin、安靜狀態下SaO2隻有90%～93% 的患者，進行NIPPV 前輕微活動、安靜狀態及NIPPV 1h 後SaO2的比較，結果33例患者NIPPV1h 後呼吸頻率明顯減慢，SaO2明顯提高；18例鼻導管吸氧5LPmin, 安靜時SpO2 90%～93% 的患者，輕微活動後SaO2明顯下降，氣促加重,NIPPV 1h後SaO2明顯提高，無一例需要有創通氣，提示重症SARS患者進行NIPPV可改善呼吸困難，提高SaO2，合併套用NPPV有可能減少糖皮質激素的用量和療程。

7、有創-無創序貫通氣 有創-無創序貫通氣指接受有創通氣的患者，在未完全滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管，改用NIPPV，然後逐漸撤機的通氣方式。

有創-無創序貫通氣可以減少有創通氣時間及相關併發症，減輕護理工作量，縮短病程和住院時間,提高生存率和減少醫療費用是近年來臨床上推廣套用治療COPD急性加重合併嚴重呼吸衰竭的一種新方法。

Nava等將50例進行有創通氣的患者隨機分為兩組，有創通氣48h後用“T”型管撤機失敗時，一組拔管後立即給予面罩壓力支持通氣，對照組繼續有創通氣並按照常規方法撤機拔管，提前拔管改用NIPPV組撤機成功率比對照組高。

金兆辰等研究了有創-無創序貫性通氣在急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)患者撤機中的套用和時機選擇，通過對38例ARDS患者採用有創-無創序貫性通氣和常規有創通氣的對比發現，有創-無創序貫性通氣組較對照組VAP發生率分別為10.15% 和78.19% (P<0.05)；病死率分別為21.11%和57.19 %(P<0.05) ；總機械通氣時間分別為(12±5) 天和(22±11)天(P<0.05)；住ICU 時間分別為(15±7)天和(27±12)天(P<0.05)。從而得出ARDS機械通氣患者當出現ARDS控制窗時改用無創通氣可以降低VAP發生率，縮短機械通氣和住ICU時間，降低病死率的結論。

禁忌證

一般對於面部手術、創傷或畸形；上氣道損傷或阻塞；氣管食管瘺，呃逆、噁心、嘔吐，嚴重腹脹、腸梗阻；吸氣壓力(IPAP) > 30cmH2O；鼻樑滲血、糜爛者視為禁忌證。對於易誤吸性疾病(腦血管病)或無力咳出分泌物的患者作為相對禁忌證，經短時間(2～4h) 試用NPPV 無效後應及時改為MV.