INPH

特發性非硬化性門脈高壓(Idiopathic Nonsclerosis Portalhypertension INPH)是一種病因未明的以長期的竇前性門脈壓增高為特徵性表現的綜合徵。據報告INPH在亞洲太平洋沿岸國家發病率較高。日本34.4%最高，印度25%，我國香港29.7%，而美國較低為10%，多數國家男多於女，而日本卻女多於男，以青年居多(17-46歲)。

基本介紹

• 中文名：特發性非硬化性門脈高壓
• 外文名：Idiopathic Nonsclerosis Portalhypertension INPH
• 遺傳性：IPH有家族聚集現象
• 主要表現：脾大、脾功能亢進等

病因

INPH病因至今未明，有人稱之為熱帶脾腫大、肝內門脈硬化症、非肝硬化性門脈纖維化、肝內門靜脈閉塞、班替氏綜合徵等。近一年個世紀人們一直沿用Banti氏綜合症這個籠統的概念，Banti本人認為門脈高壓的原因在脾，經大量研究INPH的直接原不在脾，而在於肝內中心門靜脈。60年代以來國外一些學者發現某些病例原因不明出現脾腫大、門脈高壓，病理表現為肝內中等大小靜脈支的纖維化及閉塞性病變,使門靜脈血流受阻，門脈壓力升高脾腫大，肝外觀及肝功正常，肝小葉結構基本正常，無假小葉，匯管區纖維化有細胞浸潤，病變均不發展為肝硬變，提出特發性門脈高壓(Idiopathic Nonsclerosis Portalhypertension INPH)的概念，認為是肝硬變前期的一種特殊類型。有報導INPH發病原因可能與下列因素有關：

1、某些化學物質，有人認為有機砷等毒性物質及細胞毒性藥物可以引起本病；

2、免疫性疾病，Tokushigek等觀察到INPH患者的免疫球蛋白水平增高，自身抗體及T細胞活性增高，因此認為持續的免疫異常或自身免疫反應可能是本病的病因。

3、動物試驗發現INPH與腹腔感染引起的內毒素血症有關。Boyer等認為腹腔內感染引起的門靜脈炎症可能是其病因，產褥熱、細菌性腸炎及任何累及肝內門脈分支的炎症亦與本病有關。國內譚毓銓等研究證實，腹腔內感染是IPH的發病原因之一，其機理尚不清楚。也有人認為全身或腹腔感染與本病有一定關係；

4、還有報導表明遺傳因素參與INPH發病，如IPH有家族聚集現象，其HLA-DR3出現頻率高與健康對照組。

5 、有人研究INPH患者血清中腎上腺素和去甲腎上腺素明顯升高，此兩種血管活性因子在門脈高壓病理過程中起著十分重要的作用。

臨床表現

主要表現為脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、反覆上消化道出血、全血細胞減少。肝功能正常或輕度受損，病程中沒有黃疸、腹水、和肝性腦病。只有少數病人可有腹痛或少量腹水。據報導，INPH患者的全身狀況一般良好，對反覆出血的耐受性明顯優於肝硬變門脈高壓症患者。INPH患者的肝臟可縮小，也可大於正常。

輔助檢查

下列特殊檢查有助於IPH的診斷：

1、閃爍掃描：採用99Tc膠體放射顯影顯示肝影正常或大小正常，脾臟腫大，而骨髓幾乎不顯影；

2、肝靜脈、門靜脈造影均通暢，且有特徵性表現，門脈主幹擴張，中等門脈分支數目減少，外周門脈分支突然截斷；

3、腹腔鏡檢查與肝活檢：肝臟表面光滑呈棕紅色或有局限性凹陷，肝包膜有增厚感。肝活檢顯示門脈區纖維組織增生而無假小葉結節形成，沒有瀰漫性纖維增生及再生結節。

病理

1、 INPH肉眼所見：

靜脈改變：無肝內、外門靜脈系統及肝靜脈內阻塞，而常見門靜脈主幹及其肝內一、二級分支內腔擴張。未經脾切除患者的屍檢，2.8%可見門靜脈血栓，脾切除者發生率更高。多數為新鮮血栓，系死亡前形成。發生門靜脈血栓者，有閉塞性血栓的繼發改變或血栓激化。也可見門靜脈玻璃樣變與鈣化。

肝病變以缺乏肝硬化為特徵。重量變化很大（380-1800g），可從無改變到明顯減輕，也有少數腫大，多數在900g左右。肝臟可光滑，但多凹凸不平，肝臟外觀可呈結節狀改變，被膜皺褶，可見肝萎縮變形。肝臟切面上偶可見大結節在肝門部壓迫門靜脈。切面以被膜下肝萎縮、細胞消失為特徵，肝重量為減輕患者亦然。可見大型門靜脈、肝靜脈分支預肝被膜異常靠近或兩靜脈異常接近等肝萎縮性改變。有的病例被膜下肝實質被纖維組織分割形成肝硬化樣結節，但遠離被膜處肝組織萎縮輕或無纖維化。

2、 INPH組織學改變：

匯管區纖維與門脈細分支的破壞：匯管區纖維化與門靜脈細分支的硬化、狹窄、閉塞為本症特徵，常可見彈力纖維增加。也有門靜脈末梢擴張的區域。也可見僅有小膽管與小動脈的未成熟匯管區。在中等大小匯管區，門靜脈分支管壁可出現不規則纖維性肥厚或平滑肌細胞增生，稱為門靜脈硬化症，血管中層和內膜纖維增厚,彈性纖維顯著增多, 可見血栓形成,細小的門靜脈支閉塞消失, 無明顯炎症細胞浸潤,沿門脈及其分支顯著的血管周圍纖維化是其重要特徵，並可因病例及區域不同而病變程度各異。

肝實質萎縮與血流路徑異常：肝萎縮是INPH的又一特徵性改變。肝小葉縮小或消失。可見嗜酸性固縮肝細胞，是與缺血相關的凋亡改變。偶見肝細胞灶狀壞死。84%IPH患者可見靜脈腔異常擴張，導致血流通路異常，按匯管區與門靜脈結合方式，通路異常按出現頻率依次可分為3類：與會管區比賽的門靜脈分支相接型；與匯管區內開放的門靜脈分支相連型，以及與匯管區部分開放的門靜脈支相連線型。高壓門靜脈血從上述側支循環進入肝竇，營養肝細胞。這與肝硬化時所見的肝靜脈分流不同。是肝內微循環異常的表現。

肝纖維化：IPH是肝內可見不同部位、不同程度的纖維化，均為缺乏細胞成分的纖維化。小葉內城纖細的纖維束，多位波浪狀的膠原纖維。與門靜脈區域的纖維化物直接關係，肝細胞周圍也有輕度纖維沉積。有些部位可見從匯管區伸出的纖維性間隔，但多不完全。在接近肝門部或大型匯管區可見完全分割，在肝被膜下也可見完全分割肝實質的纖維化。需與小結節性肝硬化等完全分割性肝硬化鑑別。在肝萎縮病例可見明顯中央靜脈或小葉下肝靜脈分支的纖維化，特別是內皮下纖維化，並可見小葉中央肝細胞周圍纖維化。也有病例呈明顯的小膽管、小葉間膽管的纖維化，類似硬化性膽管炎。

肝細胞再生：INPH是缺乏肝細胞再生的肝疾患。組織學檢查無肝細胞變化或壞死,肝小葉結構正常,無假小葉形成。超微結構研究顯示，肝細胞間的細胞膜微絨毛化，但肝細胞質內成分正常。

診斷依據

INPH的診斷：常由於對INPH認識不足而致漏診，參考日本1993年修訂的標準，有以下幾條可考慮INPH的診斷：

1 、有脾大、貧血和門脈高壓的臨床表現；

2 、能除外已知原因的肝硬化、肝外門靜脈阻塞和肝靜脈阻塞、血液病、先天性肝纖維化；

3、超聲檢查提示脾靜脈、門靜脈增寬；

4 、經皮門脈造影見門脈中小支走行異常和分支異常,肝外門靜脈無阻塞；

5、門靜脈壓(PVH)升高，肝靜脈嵌塞壓(HVPH)正常。

6 、腹腔鏡檢查可見肝表面不平，但無肝硬化表現；

7、組織學鏡檢可見門脈末梢支破潰伴有纖維化。

鑑別診斷

對嘔血病人首先鑑別血源於消化系統或是呼吸系統，如為消化系統應注意本病的鑑別。確立INPH診斷必須排除各種原因肝硬化，血吸蟲纖維化和肝外門靜脈阻塞。臨床中有門脈高壓症表現而無門脈阻塞和肝病者，基本可診斷本病,但最終需經病理證實。

與慢性遷延性肝炎鑑別，INPH患者脾動脈血流量與慢性遷延性肝炎比較增加近3倍，脾臟體積增大約5倍，其肝外和肝內門脈血管阻力（Rpv）是慢性遷延性肝炎患者的3倍或4倍。

與肝硬化患者鑑別，門脈血流量（Qpv）和脾靜脈血流量（Qsv）在非脾大的肝硬化、脾大肝硬化、IPH依次增大，脾腫大肝硬化肝內分流指數為（40.0±25.8%）顯著高於無脾腫大者（18.4±21.8%），IPH肝內分流指數則為（4.7±3.7%）可忽略不計。可見脾大肝硬化患者與INPH比較竇後阻力顯著增高，而竇前阻力則顯著低於INPH。

治療

INPH患者因無肝硬化，其遠期預後較肝硬化門脈高壓為佳，復發可能性較小。本病治療主要針對出血和脾亢。

1、外科治療：本病主要死因是食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此治療出血和預防復發是關鍵問題。對於無肝功能衰竭者首選手術治療。可以作門奇靜脈斷流術、脾切除斷流術或門體分流術。對於不能耐受手術或術後再發靜脈曲張破裂出血者,可以採用內鏡下注射硬化劑或內鏡下套扎治療。據吳俊超等經驗,食道胃底靜脈曲張套扎治療是一種有效的治療方法。Hirotas等用介入放射方法治療5例INPH患者也取得了較好的效果。還有人認為INPH患者的主要死亡原因是出血，故主張做預防性分流術。

2、內科治療以針對出血和脾亢為主，其藥物降低門脈壓力的效果優於肝硬化門脈高壓患者。

國內外新進展

關於特發行門脈高壓症（IPH）的病因，歷來學者們多從相關臟器如肝臟、脾臟發生的病變進行論述，有多種學說：Banti提出Banti病時認為病因在脾臟，主張脾源說。美國學者認為們賤賣血栓形成是門脈高壓形成的原因，主張肝源說。日本學者認為單純以肝纖維化，肝內血栓形成或脾腫大、脾血流量增加引起門脈高壓等單一臟器因素做出IPH病因學解釋尚顯欠缺，因而提出本病的發生是肝臟、脾臟內皮細胞和淋巴細胞反映的綜合結果。

近來學者們進行了多項IPH的病因學研究。綜合各種學說和免疫學實驗結論，提出以下IPH病因假說：

1、持續感染學說，肝臟門脈系統的感染，繼而假定對於感染刺激發生過免疫反應，特別是肝臟內皮系統功能障礙、脾臟淋巴細胞強烈反應形成脾腫大和門脈末梢血管破壞，進而脾血流量增加，脾臟細胞釋放細胞因子加重肝臟門脈區域纖維化，而肝臟門靜脈分支狹窄閉鎖，引起門脈系統鬱血，加重脾腫大，出現門脈高壓症。

2、超級抗原學說，超級抗原進入生物體內激活具有特定Vβ基因的T細胞，產生大量細胞因子，誘導產生急性炎症反應。但IPH無急性反應期

3、自身免疫反應學說，中年女性多發，含有自身抗體的高r球蛋白血症及AMLR低反應性等，但本病患者與通常自身免疫病不同之處在於對類固醇激素的反應性，疾病病程中病情起伏和CPR炎症反應陽性等。

綜上，持續感染學說解釋更為合理，但尚缺乏細菌學培養和組織學證據。通過不斷地觀察與試驗，期待這方面更詳細的研究，以進一步明確IPH的病因和發病機理。