Chiari骨盆內移截骨術

Chiari骨盆內移截骨術是小兒外科先天性髖關節和骨盆畸形的手術。

別名

基阿利骨盆內移截骨術；Chiari procedure；chiari osteotomy

分類

先天性髖關節脫位的手術/骨盆截骨術

ICD編碼

77.39

概述

Chiari骨盆內移截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。 骨盆截骨術套用於髖臼發育不良、髖關節脫位，目的在於增加股骨頭復位後在髖臼內的穩定性。常用手術方法有：①Salter髂骨截骨術；②Chiari骨盆內移截骨術；③Pemberton關節囊周圍髂骨截骨術；④骨盆多處截骨術。

1955年Chiari設計了一種骨盆內移截骨術，截骨線在坐骨大切跡與髂前下棘之間，緊貼關節囊上方，向頭側呈10°～15°斜行截骨，截骨遠端向內側推移其厚度的30%～50%，截骨近端作為髖臼頂與股骨頭之間嵌入關節囊，嵌入的關節囊可轉變為纖維軟骨。

Chiari骨盆內移截骨術，是一種補救性手術，並非髖關節重建術，只為覆蓋股骨頭的髖臼提供了纖維性軟骨，並非透明軟骨。在持重狀態下纖維軟骨不如透明軟骨耐久，更易出現骨關節炎。其次是骨盆內移可導致坐骨神經損傷（1%）。但一般在術後6～12周內可能恢復。其次骨盆內移使骨盆環發生改變而影響婦女的正常分娩，剖宮產的可能性亦隨之增加。

局部解剖

局部解剖見示意圖。

適應症

Chiari骨盆內移截骨術適用於：

1.年齡在8歲以上者。

2.髖臼高度發育不良，髖臼指數45°以上者。

3.髖臼淺及股骨頭明顯增大者。

4.青少年期出現髖關節疼痛，關節不穩定或扁平髖者。

禁忌症

1.手術時年齡在6歲以下者。

2.髖臼及股骨頭髮育較好的髖脫位者。

3.臼後上型脫位，股骨頭脫位在髖臼上緣3cm以上者。

4.出現嚴重骨關節炎，關節軟骨中度受損，關節功能喪失者，需要考慮關節置換或關節融合術。

術前準備

手術前行骨牽引2～3周，必要時先做軟組織松解術。

麻醉和體位

全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。病兒取仰臥位。

手術步驟

1.切口入路及手術顯露方法 同Salter髂骨截骨術。

（1）切口：沿髂骨嵴至髂前上棘再向下3cm，做一斜形切口，長8～10cm，需要同時做股骨上端截骨矯形術時採用前外側弧形切口。

（2）顯露髂骨內外板：縱行劈開髂骨嵴骨骺，骨膜下剝離附著於髂骨外板的臀中肌、臀小肌以及關節囊前側上部粘連組織，切斷股直肌、髂腰肌並將前者向遠端翻轉，不結紮旋股外動、靜脈分支，顯露關節囊。繼之骨膜下剝離髂骨內板，顯露坐骨切跡。剝離髂骨內外板時，對髂骨營養血管應結紮、電灼，或骨蠟填塞止血。剝離髂骨內外板時，只限於顯露坐骨切跡為宜，避免過多剝離增加出血機會。用脛骨牽開器插入坐骨切跡，顯露髂骨內外板。

2.骨盆截骨平面 為了準確選擇截骨平面，應在預定截骨部位鑽入一根克氏針後拍X線片證實選擇的部位正確與否。根據X線片的提示，正確的截骨部位應於股直肌反折頭與髖關節囊附著點之間。截骨線應與骨盆水平線呈10°～15°向頭側傾斜。截骨平面過高可傷及骶髂關節，過低可能傷及髖臼。截骨從髂骨外板向內板深入，為了防止內板骨折，在截骨面先鑽一排孔。為了防止截骨後遠端向後移位，截骨面應設計為“淺弧形”。截骨完成後將遠側斷端向內移位1～2cm，約相當於髂骨厚度的1/3。近端形成新的髖臼頂部，髖臼頂部與股骨頭之間為關節囊嵌夾其中，日後可形成纖維軟骨。術中向內推移截骨遠端時患側下肢外展，術者同向內推壓股骨大粗隆，助手用骨膜起子向外撬移截骨近端。因為骨盆截骨移位是以恥骨聯合及骶髂關節為“合頁”，為減少對這兩關節的損傷動作應輕緩。

3.兩截骨端用2～3枚帶螺紋針（長9cm，11cm，直徑3～3.5mm）固定，螺紋針插入方向，從髂前上棘外上方斜向內下方，注意避免螺紋針進入髖關節腔內，必要時於手術台上拍X線片檢查確定。

術中注意要點

1.截骨平面不宜太高，由於年長兒童的髖關節脫位，髖臼頂部關節囊同髂骨外板粘連，並在髂骨外板形成假臼。截骨時需要將粘連增厚的關節囊向下剝離到髖臼緣。截骨平面過高，新形成髖臼頂部與股骨頭之間可出現台階，因此，在關節囊外墊入一長方形骨塊，可消除台階及延伸髖臼頂部的作用。

2.截骨平面不宜太低，必要時可將關節頂部切開一小口，在直視下行骨盆截骨，可避免損傷股骨頭。

3.截骨遠端向內推移時不宜超過遠端截骨面的50%，否則，將導致截骨處高度不穩定，甚至損傷坐骨神經。

術後處理

Chiari骨盆內移截骨術術後套用單髖人字石膏將下肢外展，內旋位固定2個月。拆除石膏後，進行早期功能鍛鍊，手術後4～6個月可除去內固定。

有作者提出術後雙側下肢採用Russell’s牽引，骨折癒合後（術後8～10周）可扶拐下地活動。