2020年7月27日19時10分許，浙江司太立製藥股份有限公司一車間爆炸起火，19時40分許明火被撲滅。此次事故造成2人重傷經搶救無效死亡，2人輕傷。9月28日，認定本次爆炸事故直接原因系發生事故的車間內生產設備超過使用壽命，在生產過程中失效，導致碘海醇粗品正丁醇溶液泄露至車間地面，與空氣形成爆炸性混合物，遇點火源後發生閃爆。
基本介紹
- 中文名：7.27浙江司太立製藥廠爆炸事故
- 發生時間：2020年7月27日
- 發生地點：浙江省仙居縣
事故經過,社會影響,事故處理,行政處罰,
事故經過
2020年27日19時10分許，浙江司太立製藥股份有限公司一車間爆炸起火，19時40分許明火被撲滅。此次事故造成2人重傷經搶救無效死亡，2人輕傷。事故發生後，經環保部門監測，未對周邊環境產生實質影響，事故現場周邊河道未見異常。
社會影響
2020年7月28日，仙居縣委副書記、縣長顏海榮在危化企業安全生產整治現場會上表示，此次火災再次敲響了警鐘，要全力做好事故善後處置工作，更要深刻汲取事故教訓，全力以赴落實各項安全生產措施，嚴防此類事故再次發生。
據介紹，仙居縣將以事故為鑑，全面徹底排查整治，對仙居全縣同類型企業，圍繞生產、經營、儲存、使用、運輸、處置等關鍵環節，一人一企，逐家梳理、排查、整改。
事故處理
2020年7月27日，浙江司太立製藥股份有限公司三車間碘海醇粗品精製崗位過濾洗滌乾燥機壓濾過程中發生正丁醇（溶劑）泄漏引發爆炸事故，爆炸後發生火災，事故造成2人死亡，2人輕傷。事故發生後，浙江省委省政府領導高度重視，高興夫副省長和陳奕君副省長立即作出重要指示批示。省應急管理廳當晚連夜專門派人到現場指導工作。台州市委書記李躍旗第一時間要求仙居縣委縣政府認真貫徹落實省領導批示要求，舉一反三，吸取教訓，壓實責任，消除隱患，嚴防此類事故再次發生。市委副書記、市長吳海平第一時間與仙居縣委縣政府主要領導聯繫，對搶險救治提出明確要求。台州市委常委、常務副市長蔡永波第一時間趕赴現場，指導事故救援和善後處置工作。
根據仙居縣人民政府授權，仙居縣應急管理局牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣市場監督管理局等部門有關人員組成事故調查組，並相繼聘請了7名專家參與調查。經現場勘察，抽樣檢測，詢問相關人員，查閱有關材料，對事故發生的經過、事故原因以及事故責任進行了調查和分析，形成事故調查報告如下。
一、事故發生單位概況、事故現場信息及事故設備信息
（一）事故發生單位概況
浙江司太立製藥股份有限公司,位於仙居縣現代工業集聚區司太立大道1號。公司成立於1997年9月15日，廠區占地面積185畝，現有職工800餘人，2016年3月9日在上海證券交易所上市。公司法定代表人：胡錦生；註冊資本：壹億陸仟柒佰捌拾玖萬捌仟叄佰捌拾捌元人民幣；經營範圍：醫藥中間體製造、銷售，經營企業自產產品的出口業務和企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。原料藥（碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘佛醇、鹽酸左氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸帕珠沙星）製造。企業安全生產許可證編號：（ZJ）WH安許證字[2019]-J-1688，有效期為2019年6月21日至2022年6月20日。
（二）事故現場信息
事故造成三車間南側牆體自東向西約32米發生倒塌，鋼筋混凝土結構（橫樑、立柱）向南側鼓包變形嚴重，混凝土破碎，露出裡面的鋼筋。三車間東側牆體向東傾斜（未倒塌），車間防爆區與非防爆區的隔牆部分牆體炸塌，面積約16m，該牆其它牆體均向東傾斜，未倒塌。三車間北側牆體自東向西（車間防爆區與防爆區隔牆為起算點）約28米發生倒塌，鋼筋混凝土結構（橫樑、立柱）向南側鼓包變形嚴重，混凝土破碎，露出裡面的鋼筋。
車間內E03018過濾洗滌乾燥機（事故設備）罐底座共安裝有29個卡蘭，24個卡蘭卡口位置變形裂開， 5個卡蘭外觀完好，其中11個卡蘭脫落。罐底座東側有下沉，位移約35mm。罐體有部分凹陷，外表有灼燒痕跡，整體未遭到破壞。車間內E03017過濾洗滌乾燥機（非事故設備）罐底座共設定了31個卡蘭，卡蘭外觀完好，設備上罐體有部分凹陷，外表有灼燒痕跡，整體未遭破壞。2台噴霧乾燥器底部燒蝕嚴重，上部罐體沒有明顯的燒蝕痕跡，與噴霧乾燥器連線的二層鋼平台受燃燒後變形，有下沉，造成2台噴霧乾燥器上部向南傾斜，噴霧乾燥器底部接觸地面被壓變形嚴重，向北傾斜。
（三）事故設備信息
過濾洗滌乾燥機（公司設備編號E03018）
設計圖號2011-A039.00,設計單位:溫州亞光科技實業有限公司，依據標準：《固定式壓力容器安全技術監察規程》、《鋼製壓力容器》GB150-1998。
設備製造單位：溫州亞光科技實業有限公司，設備運行確認時間：2012年3月28日，容積9m3，出廠編號為2-2011384。
設計壓力：容器-0.1MPa/0.45MPa；夾套/盤管0.45MPa。
設計溫度：容器0～150℃；夾套/盤管0～150℃。
工作溫度：容器0～130℃；夾套/盤管0～145℃。
設計爆破片壓力:0.43MPa
設計卡蘭數量:≥36個，設計預期使用壽命:8年。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2020年7月27日19點左右，浙江司太立製藥股份有限公司三車間員工蔣某某在車間西側噴霧乾燥器出料口下料，正在壓濾過程中的過濾洗滌乾燥機（事故設備）底盤與罐體連結處突然發生正丁醇溶液泄漏，泄漏後罐體內物料噴射到蔣某某和坐在2-中間站門口林某某的身上。泄漏的溶液立刻產生了大量白霧，蔣某某和林某某跑到車間西北側出入口旁的洗眼器處清洗，林某某要求蔣某某去關蒸汽閥門，他自己去關噴霧乾燥器電源。
林某某在公司員工陳某某的協助下穿戴好正壓式空氣呼吸器後，從車間東側出入口衝進車間，準備去關噴霧乾燥器電源。蔣某某跑到三車間最東側樓梯底層應急器材櫃拿了防毒面具後，還沒來的及去關蒸汽閥門，19點06分，三車間發生爆炸。
（二）救援情況
仙居消防救援大隊接到報警後，立即調派消防救援大隊6輛消防車和23名消防員、春暉路消防救援站1輛消防車和7名消防員前往救援。19點18分春暉路消防救援站救援力量到達現場，立即組織撲救和搜救工作；19點28分消防救援大隊救援力量到達現場，加入到撲救和搜救工作中。事故發生後，仙居縣委、縣政府、縣應急管理局、縣公安局等部門領導第一時間趕赴現場組織指揮救援，19點40分火情得到控制。事故現場發現2人受傷（員工蔣某某和趙某），第一時間被送往仙居縣人民醫院救治。後經醫生檢查，確認2人為輕傷。事故現場還發現2名重傷人員（員工林某某和張某某），現場經醫生搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
死亡人員：林某某，浙江司太立製藥股份有限公司三車間噴霧乾燥崗位；
死亡人員：張某某，浙江司太立製藥股份有限公司三車間合成崗位；
輕傷人員：蔣某某，浙江司太立製藥股份有限公司三車間噴霧乾燥崗位；
輕傷人員：趙 某，浙江司太立製藥股份有限公司三車間脫鹽崗位。
（二）直接經濟損失
事故造成直接經濟損失908萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
過濾洗滌乾燥機卡蘭在壓濾過程中失效斷裂，導致碘海醇粗品正丁醇溶液（操作溫度約90℃，操作壓力≤0.2MPa）泄漏至車間，與空氣形成爆炸性混合物，遇點火源（車間防爆隔牆外存在的非防爆控制櫃、過濾洗滌乾燥機控制箱箱門缺少一顆螺栓）後發生閃爆。
（二）間接原因
1.安全生產主體責任落實不到位。浙江司太立製藥股份有限公司，未對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測，未有效開展風險識別與隱患排查治理；
2.過濾洗滌乾燥機超過8年的設計預期使用壽命。浙江司太立製藥股份有限公司對過濾洗滌乾燥機未按承壓設備進行管理，設備維護不到位，卡蘭裂紋存在時間較長未發現；
3.浙江司太立製藥股份有限公司擅自在防爆牆上開門導致爆炸性混合氣瀰漫至非防爆區域（區域內設定了2台噴霧乾燥機非防爆控制櫃）；
4.過濾洗滌乾燥機設計、安裝、運行、性能確認報告中的設計確認內容與現場實際不一致，設計確認表中有明確爆破片，實際現場未安裝；卡蘭數量與設計圖紙不符（設計要求配備的卡蘭數量≥36個，實際提供給企業的卡蘭數量30個）；側出料閥處2個固定螺栓缺失；
5.部分卡蘭材料內部存在鑄造缺陷，材質不合格。卡蘭失效斷裂由於應力腐蝕所致，腐蝕介質含碘離子。
（三）事故性質
這是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）浙江司太立製藥股份有限公司設備員萬松亮對生產設備日常管理不到位，未認真開展設備檢查工作，未全面進行設備隱患排查治理，在安全設備設計預期使用壽命到期後，未按相關手續申報辦理，未能保證設備正常運行，負有主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。
（二）浙江司太立製藥股份有限公司設備總監成繼志，分管設備工程管理工作，對設備隱患排查治理不力，未對設備進行全面檢維修，負有領導責任，建議移送司法機關追究刑事責任。
（三）浙江司太立製藥股份有限公司安全生產主體責任落實不到位，未對設備進行經常性維護、保養和定期檢測，對本次事故發生負有責任，建議縣應急管理局給予相應的處罰。
（四）浙江司太立製藥股份有限公司法定代表人胡錦生未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議縣應急管理局給予相應的處罰。
（五）浙江司太立製藥股份有限公司常務副總、首席安全官李華軍分管企業安全生產，安全生產履職不到位，未有效督促企業開展安全風險辨識防控、隱患排查，負有領導責任，建議浙江司太立製藥股份有限公司免去李華軍首席安全官職務並給予相應的處罰。
（六）浙江司太立製藥股份有限公司設備工程部部長助理林偉業（2020年4月調到台州海神製藥有限公司工作），在崗期間對生產設備管理不到位，對設備隱患排查治理不力，未對設備進行全生命周期管理，負有管理責任，建議浙江司太立製藥股份有限公司給予相應的處罰。
（七）浙江司太立製藥股份有限公司三車間主任馬榮生對本車間安全風險辨識不到位，事故隱患排查不徹底，未能保證車間生產安全，負有管理責任，建議浙江司太立製藥股份有限公司給予相應的處罰。
（八）浙江亞光科技股份有限公司過濾洗滌乾燥機設備設計要求配備的卡蘭數量與實際提供給企業的卡蘭數量不相符（設計要求配備的卡蘭數量≥36個，實際提供給企業的卡蘭數量30個），部分卡蘭材料內部存在鑄造缺陷，材質不合格，建議縣市場監督管理局給予浙江亞光科技股份有限公司相應的處理。
六、事故防範和整改措施
（一）浙江司太立製藥股份有限公司應認真吸取本次事故教訓，舉一反三，加強管理，採取有效措施，切實履行企業安全生產主體責任。完善安全生產管理制度，加強員工安全生產教育培訓。全面加強企業風險辨識與隱患排查治理工作，對設備進行全生命周期管理，立即檢查企業安全設備的使用年限，並按規定對設備進行經常性維護、保養和定期檢測。檢查同類型卡蘭，排除相同位置出現裂紋的危險性；對類似的緊固結構進行探傷，尤其是應力集中位置的檢測；定期清理緊固件，添加必要防護，杜絕腐蝕源附著在緊固件上，嚴防類似事故發生。
（二）浙江亞光科技股份有限公司應加強管理，健全設備設計製造管理相關制度，確保設備設計與實際安裝使用情況相一致。嚴格把關產品質量，全面排查企業生產的安全設備隱患，排除卡蘭出現（鑄造）缺陷的可能性，最佳化同類型緊固件結構設計，確保卡蘭質量。對存在安全缺陷的產品落實相應的更換、召回等措施，確保產品安全。
（三）縣經濟開發區管委會應認真吸取本次事故教訓，責成其書面向仙居縣人民政府作出深刻檢查。將本次事故情況通報給轄區各相關企業，督促企業落實全面安全生產主體責任，加強安全管理，開展自查自糾，確保全全生產。縣經濟開發區管委會應切實履行屬地監管職責，加強執法監管力量，加快完成醫化園區五個一體化建設。加強對轄區企業日常執法檢查工作，對檢查發現的問題隱患要跟蹤落實，確保隱患整改閉環管理。
（四）縣市場監督管理局應加強特種設備安全監察，指導企業套用《特種設備使用安全管理分類評價規範》開展特種設備隱患排查治理，進一步落實企業主體責任。
（五）縣應急管理局要進一步督促企業落實主體責任，加強設備設施的全生命周期管理；要進一步加大執法力度，堅持對企業的違法行為零容忍；要進一步指導企業完善應急預案，開展常態化應急演練；要針對此次事故開展警示教育，吸取教訓，做好舉一反三工作，對同類型設備設施進行全面的排查。
浙江司太立製藥股份有限公司
“7·27”泄漏爆炸事故調查組
2020年9月23日
行政處罰
2020年11月19日，經仙居縣應急管理局調查後認定：浙江司太立製藥股份有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未對設備進行經常性維護、保養和定期檢測，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條第二款的規定，對此次事故負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)款的規定，決定對浙江司太立製藥股份有限公司處以人民幣48萬元的行政處罰。
