2023年5月29日16時許，太原古交市西山煤電（集團）有限責任公司環保綠化分公司屯蘭淨化水廠內，玖鑫水暖經銷部人員進行有限空間施工作業時發生一起較大中毒和窒息事故，造成 4 人死亡，直接經濟損失806.12 萬元。
2023年11月15日，北京青年報記者注意到，太原市應急管理局公布了該事故的調查報告。
基本介紹
- 中文名：5·29太原淨化水廠中毒事故
- 發生時間：2023年5月29日
- 發生地點：太原
事件經過,事件結果,調查報告,
事件經過
2023年5月29日16時許，太原古交市西山煤電（集團）有限責任公司環保綠化分公司屯蘭淨化水廠內，玖鑫水暖經銷部人員進行有限空間施工作業時發生一起較大中毒和窒息事故。
事件結果
截至2023年11月15日，造成 4 人死亡，直接經濟損失806.12 萬元。
調查報告
經認定，太原古交西山煤電環保綠化分公司屯蘭淨化水廠“5·29”較大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖經銷部未履行審批手續，現場施工人員違規作業、對有限空間存在風險認知不足而導致的較大生產安全責任事故。
事故發生地點位於太原市古交市西山煤電（集團）有限責任 公司環保綠化分公司屯蘭淨化水廠工地施工現場熱力管道檢查井內。事發當時，作業人員從檢查井（1 號井）進入熱力管道溝 內開始更換自來水管，16 時左右，預製廠員工檢查井下自來水管漏水情況時 發現有人員遇困，隨即報告。救援人員到達現場後，通過問詢相關人員及現場查勘，初步推斷疑為有害氣體侵襲或缺氧窒息導致人員被困。按照現場指揮，由西山救護隊派出三人 搜救小組攜帶正壓呼吸器進入管溝展開搜救，其他救護隊人員及消防隊人員在管溝入口處協助搬運。後經 120 醫護人員當場確認，4 名人員均已無生命體徵。
調查報告顯示，事故直接原因是，現場施工作業人員嚴重違反有限空間作業 “先通風、再檢測、後作業”的程式規定，且未按規定要求佩戴 個人安全防護設備、裝備，違規作業時瞬間吸入一氧化碳，導致中毒死亡。
事故中多個相關單位存在問題
間接原因方面，太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部，未按相關規定程式履行事 故現場施工作業審批程式（手續）；未將現場存在的安全風險、 安全措施向事故現場施工作業人員進行告知；未對事故現場有限 空間進行風險辨識及安全隱患排查。
調查報告顯示，在本次事故中，多個相關單位存在問題。其中，太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部存在對有限空間現場施工作業安全監管、安全告知不到位，未進行先通風、再檢測，直接進行施工作業等問題，違反了“先 通風、再檢測、後作業”程式規定。西山煤電（集團）有限責任公司環保綠化分公司存在對風險辨識不明確、相關制度和操作 規程不健全、落實不到位等問題。西山煤電（集團）有限責任公司存在對環保綠化分公司失管、失察等問題。
17名有關責任人員被提出處理建議
調查報告顯示，共對17名有關責任人員提出處理建議。
李某等四人嚴重違反有限空間作業“先通風、再檢測、後作業”的相關規定，且未按規定佩戴個人安全防護設備、裝備，違規作業時瞬間吸入一氧化碳，導致中毒死亡，負此次事故的直接責任。應當追究刑事責任，因在事故中死亡不予追究。
太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部實際控制人違規借用他人營業執照，違規組織事故現場施工作業人員違規作業，負此次事故的直接責任。太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部法人對太原市萬柏林區玖鑫水暖經銷部營業執照管理不嚴格，違規出借他人，負此次事故的直接責任。2人已被司法機關依法追究刑事責任。西山煤電(集團)有限公司環保綠化分公司維修隊隊長未按職責親自或指派專人到現場指揮、監督、監護施工作業人員；未按規定給現場施工作業人員配備個人防護設備、裝備；在安全生產設施及安全生產條件均不符合國家規定情況下的擅自組織違法作業，負此次事故的直接責任，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。
西山煤電（集團）有限責任公司環保綠化分公司副總經理、總經理，西山煤電（集團）有限責任公司顧問、總工程師，黨委副書記、副董事長、總經理，黨委書記、董事長等6人，對事故發生負主要領導責任、重要領導責任，建議移送紀檢監察部門處理。
對西山煤電（集團）有限責任公司環保綠化分公司運營二隊隊長、維修隊古交礦區維修組組長、企管辦主管、企管辦科員等4人，建議由太原市綜合行政執法支隊依法予以行政處罰。
