2024年英國血液污染醜聞:事件背景,事件經過,不明肝病,感染愛滋病,漠視警告,病

2024年英國血液污染醜聞，是指英國政府於2024年5月20日公布一份血液污染醜聞的最終調查報告。20世紀70年代至80年代，英國國民健康服務體系（NHS）從美國進口的血液製品被C型肝炎和愛滋病毒污染，造成約3萬英國人感染C肝和愛滋病毒，其中包括約5000名血友病患者，堪稱英國公共衛生系統有史以來的最大醜聞。調查報告稱，造成該醜聞的原因是“當權者沒有把病人的安全放在第一位”，導致約3000人死亡。這起長達幾十年的“血液污染醜聞”被視為英國國民保健制度歷史上最嚴重的醫療災難。英國調查人士稱“血液污染醜聞”是歷屆政府失職所致。

1974年部分血友病患者被查出患上不名肝炎。1983年5月，英國衛生部確認該國一名血友病患者感染愛滋病，同年11月《衛報》報導，出現第一個死於愛滋病的血友病患者，患者之前接受過第八凝血因子製品的治療。愛滋病在社會上引發恐慌，患者們發起集體訴訟。2018年9月，正式啟動調查程式。2024年5月20日，英國政府公布對“血液污染醜聞”的最終調查報告。英國首相蘇納克在血液污染醜聞調查結果公布後，為本國歷屆政府的“失敗”道歉，稱這一天是英國的國家恥辱日。從2017年特蕾莎·梅宣布進行調查到2024年裡希·蘇納克就調查報告對公眾道歉，至少有710名血污染醜聞的受害者死亡。

當地時間2024年5月21日，英國內閣辦公室大臣約翰·格倫提供了針對“血液污染醜聞”受害者的賠償方案細節，但是仍未有具體的政府官員被問責。英媒預計受害者賠償總額高達100億英鎊。

基本介紹

中文名：2024年英國血液污染醜聞
發生地點：英國
污染源：進口的血液製品
感染病毒：愛滋病毒或C肝病毒
被感染人數：30000人
死亡人數：3000人(截至2024年5月20日)

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事件背景

英國血液污染醜聞可追溯到上世紀70年代到90年代初。除了在手術等過程中接受輸血的病人外，大部分的受害者都是長期使用血漿製品的血友病患者。血友病是一種無法被徹底治癒的疾病，只能通過一定的治療手段來緩解相關症狀。上世紀70年代，隨著醫療技術的不斷發展，使用血液製品治療血友病取得了巨大突破。

1975年英國血液製品實驗室成立，為全英國的患者提供治療所需的血液製品。當時，英國國民保健署（NHS）採用注射濃縮凝血因子的方式治療血友病等血液疾病。而血液製品的生產商將多達1萬名捐獻者的血漿混合在一起以提取凝血因子，只要一人的血液有問題便會污染整批血液製品。

1977年，由於本土血源供不應求，進口第八凝血因子血漿製品就成為NHS的首選。英國政府開始從美國進口血液製品，但部分進口血液製品來自囚犯和吸毒者等高風險捐獻者，受到愛滋病毒和C型肝炎病毒等污染，許多英國人在不知情的情況下染病。

事件經過

不明肝病

1974年，部分血友病患者被查出患上不知名的肝炎，根據ITV製作的紀錄片透露，因此產生的可追溯病例大概有60個。

1980年，出現了2-3名死於肝炎的血友病患者。衛生部高級官員黛安娜·沃夫在一份報告中提到了10個不明肝炎的病例。她寫道：“依我之見，衛生部有道德義務去確保和行業間的合作不會增加健康風險，清除潛在的致命因素。”

感染愛滋病

1983年，愛滋病先後在美國洛杉磯、舊金山等地蔓延。同年5月，在英國衛生部的一份備忘錄中提到，英國一名血友病患者感染了愛滋病，並確認他輸入過來自美國的第八凝血因子製品。同年11月《衛報》刊登報導，第一個死於愛滋病的血友病患者出現了，他之前接受過第八凝血因子製品的治療。

1985年，時年13歲的勞倫斯在倫敦被警車撞倒後接受了輸血治療。兩年後，他被診斷患有愛滋病並感染C肝病毒，但因丟失醫療記錄，至今未能得到賠償。

1993年，傑森·埃文斯是英國 “Factor 8”運動創始人的父親喬納森因血液製品污染而感染愛滋病毒和C型肝炎後去世。

英國血污染醜聞中受害者照片

漠視警告

1983年5月，英國衛生部確認該國一名血友病患者感染愛滋病，曾輸入過來自美國的第八凝血因子製品。沒過多久，美國CDC證明了愛滋病可以通過輸血傳染給血友病患者，一位名叫布魯斯·艾維特的血液科主任給英國血友病中心醫生組織負責人的亞瑟·布魯姆寫信發出警告，英國出現類似的因為使用血漿製品而患上愛滋病的病例只是時間問題。

法國傳染病監測中心的主任斯賓塞·加布雷斯就直言：“我在查閱大量資料的基礎上得出一個結論，所有在1978年後生產的美國血漿製品都應該停止使用，直到其傳播愛滋病的風險被澄清。”

對此，亞瑟·布魯姆的回覆，關於愛滋病的報告都是危言聳聽，沒有明確證據可以證明是血漿製品導致人們患上了愛滋病，盲目地改變對病人的治療方案只會適得其反。

病人焦慮

那時，英國政府和醫學界上下對於愛滋病風險的認知都採取了極其漠視的態度。來自法國疾控中心的警告並沒有引起英國同行的警覺，英國紐卡斯爾血友病中心的負責人，彼得·瓊斯接受電視採訪時表示，對政府而言，使用美國進口的血漿製品的好處仍大於風險。

直到法國、日本、加拿大等國都先後出現血友病人因輸入來自美國的血漿製品而感染愛滋病的報導，驚慌失措的情緒在英國的病人中湧現。越來越多關於使用進口血漿製品染病的報導傳遍了大街小巷。

官方答覆

1983年7月，英國藥物安全委員會召開一次會議，討論愛滋病是否可能通過血液傳播，並得出結論，目前的風險不足以讓政府採取行動。會後，生物標準與控制研究所所長約瑟夫·史密斯在給血友病中心亞瑟·布魯姆的信件專程提醒，要對此保密，“商業上的影響非常重要”。毫無疑問，對於英國政府，對商業的考慮，遠超對於國民健康安全的關注。

1983年底，英國政府以官方形式正式答覆，沒有證據證明第八凝血因子製品會傳染愛滋病。

上下隱瞞

1984年10月，檢測技術可以對血液進行愛滋病的檢測。英國血友病中心首批收集了35個患者的血液樣本，結果是80%-90%定期接受治療的患者出現了陽性反應。其中有很多是兒童，最小的只有四歲。對於是否要將檢測結果告知病人，英國政府又祭出了一番令人匪夷所思的操作，因為官方沒有出台標準化的指導意見，很多血友病中心的主任和衛生部的官員都覺得無需告知，皇家血友病中心的克諾夫醫生更是認為，告知不告知病人檢查結果，無關緊要。

1984年10月12日，在一份血友病中心主任的會議紀要中有這樣的表述：“對血友病人群的愛滋病研究將提供珍稀的資料，以增加對該疾病的了解……這是一個寶貴的項目……建議只對特別提出告知要求的患者提供檢測報告，其他的由血友病中心主任自行決定。”更有甚者，直接對患者隱瞞了對他們進行的測試是HIV測試。

在英國檔案館可以查閱的記錄中，有患者早在1984年和1985年的檢測中就被確認為HIV陽性，但直到1988年才被告知。毫無疑問，這是一場自上而下的主動隱瞞。

集體訴訟

在英國衛生大臣肯尼斯·克拉克任期內，英國從美國進口的第八凝血因子製品越來越多，且對已經確診的患者沒能積極提供治療方案。患者們開始一個接一個的死亡，而醫生們卻還繼續告知其他人要保守秘密。帶給身染重病給患者們不只是身體上的摧殘，愛滋病在社會上引發的恐慌，讓他們的生活變得步履維艱，平靜的生活被徹底摧毀。而這一切始作俑者，是對人民生命漠視到極點的英國官僚。一場針對英國政府的集體訴訟，由此拉開了序幕，患者們站出來指控政府和衛生部門的忽視，造成了當下不可挽回的悲劇後果。

1989年，英國政府同意向一個基金提供1900萬英鎊的資金，用於資助感染了愛滋病的患者。這是一次性的付款，不需要對資助對象進行任何的經濟調查。然而，發起訴訟的患者們卻對此並不買賬，因為，其根本就不是一筆賠償款，僅是一筆特惠金（ex-garcia payment），在拉丁語中，該詞可以理解為“幫忙”（do favor），英國政府僅僅是出於人道主義的同情。

1990年，柴契爾夫人下台，約翰·梅傑走馬上任。隨即，該案宣布終結，英國政府提供額外的4200萬英鎊作為財務解決方案。至此，英國政府仍然沒有正視自己在這起公共衛生安全事件中所負有的責任。然而，這不是賠償，而是一筆封口費，衛生部要求索賠人必須簽署一份棄權書，聲明永遠不會就此事再次對政府發起訴訟。且所有人都簽署棄權書，款項才會被發放。無奈之下，受害者們被迫簽署棄權書。

棄權書中，除了要求受害者們不能再就感染愛滋病起訴政府外，不知名肝炎（即C肝）也被列入其中。而在當時，很多患者並沒有意識到自己的肝臟問題也是由第八凝血因子製品造成的。1989年的衛生部備忘錄里就有記錄：“大部分人在第一次、第二次使用第八凝血因子製品後患上C肝。1990年2月血友病中心主任與衛生部官員的會議記錄在討論訴訟的相關部分里提到，經過討論，會議決定不向血友病協會提供C肝的數據。

1996年11月，英國財務部召開內部會議，討論對此案的法律建議。對外宣布政府沒有任何責任，而在內部記錄中，對可能的高額賠償表現得憂心忡忡。這是其對公眾隱瞞，致使危害進一步擴大的強有力的佐證。

事件調查

啟動調查

2009年，一份獨立報告得出結論，如果停止從美國進口血液，這場悲劇本可以避免，但沒有指責個別醫生或公司，也沒有傳喚衛生部的任何人作證。

2015年，蘇格蘭的一項調查促使時任首相戴維·卡梅倫道歉，因為它的調查範圍僅限於蘇格蘭，沒有傳喚其他英國其他地區的證人。

幾十年來，許多英國活動人士致力於調查“血液污染醜聞”，希望受害者得到政府賠償。在此期間，加拿大、法國、日本等國都對特定的政府官員發起了刑事指控。

直到2017年，在“第八凝血因子運動”的創始人傑森·埃文斯（他的父親就是一名同時感染愛滋病和C肝的血友病受害者，於1993年去世）的不斷奔走下，柯林斯律師事務所代表受害者提起集體訴訟，控告英國衛生和社會保障部公職人員行為失當。工黨籍國會議員安迪·伯納姆在議會上公開宣稱，這起醜聞是整個行業進行的犯罪掩蓋，是犯罪行為。他敦促，如果政府不對這一醜聞進行調查，他將把證據提交給警方。面對工黨和社會輿論的強烈抗議，特蕾莎·梅不得不宣布啟動公開調查。英國政府啟動公開調查程式。