事件背景
2020年6月9日,深圳市寶安區建築工務署(以下簡稱“區建築工務署”)與浙江江南公司簽訂了《寶安區人民醫院全過程諮詢服務契約》。諮詢服務範圍為全過程工程項目管理和建設階段的監理。
涉事工程名稱為寶安區人民醫院電梯採購及安裝工程,包括一階段垂直電梯116部、垃圾梯1部、自動扶梯16組(32 台);二階段垂直電梯3部、自動扶梯2組(4 台)的採購安裝。事發時所在電梯屬於第一階段的垂直電梯,用途為客梯。
2021年9月,區建築工務署將寶安區人民醫院電梯採購及安裝工程發包給通力電梯公司,並簽訂《寶安區人民醫院電梯採購及安裝契約》。通力電梯公司將該項目的電梯安裝工作交由通力電梯深圳分公司具體負責。
2023年5月,通力電梯深圳分公司將涉事工程的電梯安裝發包給恆潤電梯公司,雙方簽訂了《委託安裝契約》。
2023年12月,寶安區人民醫院工程總承包單位將涉事電梯在內的電梯、自動扶梯土建機房井道移交給通力電梯有限公司,雙方簽訂有《移交確認單》,移交檢查清單確認移交時電梯井口設定有防護欄桿。
事件經過
2024年1月15日7時,溧陽恆潤電梯有限公司工人謝某橋(男,43歲,廣西人)和梁某安兩人為一安裝班組在新安街道寶安區人民醫院電梯採購及安裝工程二號樓四樓更換電梯口的防護欄桿。謝某橋和梁某安兩人一同更換好右側電梯口廳門防護欄桿後,梁某安在右側電梯口廳門防護處系掛帆布,謝某橋則去移動中間電梯需要更換的涉事廳門防護欄桿。
2024年1月15日7時40分許,背對謝某橋進行系掛帆布作業的梁某安突然聽到物體撞擊聲音,轉身發現只有需更換的廳門防護欄桿呈摺疊狀態半靠在中間電梯口一側的牆體上,於是用頭燈向電梯井內查看,發現謝某橋已經從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑(高度約31.3米)。
事故發生後,工友梁某安立馬通知班組長黃某和,並趕往負三層施救。聞訊趕來的恆潤電梯公司項目安全主任王某撥打了120急救電話。醫務人員到達現場後將謝某橋就近送至寶安區人民醫院,謝某橋後經搶救無效死亡。
接報事故後,深圳市寶安區建築工務署、市寶安區住房和建設局、市場監督管理局寶安局、轄區派出所等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場核實現場情況,開展應急處置,並按時將該起事故上報。區應急管理局接報後,立即組織人員趕赴現場,對事故開展調查處理。
事件調查
通過對事故現場進行勘查、對人員進行詢問、查閱資料及司法鑑定,認定事故直接原因是:涉事工人謝某橋安全意識淡薄,在電梯井口(臨邊)更換防護欄桿時,未採取有效的防高墜安全保護措施,不慎從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑,造成本起事故。
直接原因
1.工人在移除原設定的廳門防護欄桿後,涉事電梯口形成了一個臨邊(有高低落差約 31.3 米)洞口,作業時存在高處墜落的風險。
2.作業存在高處墜落的風險時,應當設定安全防護設施,如設定安全帶系掛點、安全防護網等。
3.工人謝某橋安全意識淡薄,在電梯井口(臨邊)更換防護欄桿時,未採取有效的防高墜安全保護措施,在挪動需更換的廳門防護欄桿時,不慎從四樓北側中間電梯口掉落至地下三層電梯井底坑,從而導致發生高墜事故。
間接原因
1.恆潤電梯公司履行安全生產主體責任不到位,對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位,未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;未採取技術、管理措施,及時發現並消除工人作業時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患;對工人的安全生產教育和培訓不到位,未確保工人熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。
2.恆潤電梯公司項目主要負責人蔣某偉履行安全生產管理職責不到位,未及時消除工人作業時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
3.通力電梯深圳分公司履行安全生產主體責任不到位,對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位,未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;未採取技術、管理措施,及時發現並消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
4.通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全生產管理職責不到位,未及時消除工人作業時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。
事件處理
事件賠償
恆潤電梯公司與謝某橋家屬達成了賠償協定。善後處置過程中死者家屬情緒穩定,未造成不良社會影響。
處理意見
(一)因在事故中死亡免予追究責任人員
謝某橋安全意識淡薄,在更換廳門防護欄桿時未採取有效的防高墜安全保護措施,在作業時不慎從四樓北側中間電梯口跌落至負三層電梯井道內,導致事故發生,應對本起事故負直接責任,鑒於其已死亡,建議免予追究其責任。
(二)對事故有關責任人員的行政處罰建議
1.恆潤電梯公司項目負責人蔣某偉履行安全生產管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除工人在更換廳門防護欄桿時未採取有效防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2.通力電梯深圳分公司項目執行經理陳某斌履行安全生產管理職責不到位,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除工人在更換廳門防護欄桿時未採取有效防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
(一)恆潤電梯公司
1.履行安全生產主體責任不到位,對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位,未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;
2.未及時發現並消除工人作業時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患;
3.對工人的安全生產教育和培訓不到位,未確保工人熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款、第二十八條第一款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
(二)通力電梯深圳分公司
1.履行安全生產主體責任不到位,對更換廳門防護欄桿時臨邊洞口作業區域的風險辨識不到位,未設定臨邊洞口作業防高墜安全防護設施;
2.未採取技術、管理措施,及時發現並消除安裝工人在更換廳門防護欄桿時未採取有效的防高墜安全保護措施的生產安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
事故整改
(一)恆潤電梯公司
1.加強對從業人員安全教育和培訓,提高員工安全防範意識,保證從業人員具備必要的安全生產知識,教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。
2.建立安全風險分級管控制度,按照安全風險分級採取相應的管控措施,做好對施工現場的安全管理工作。
3.建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理制度,採取有效的技術、管理措施,及時發現並消除生產安全事故隱患。
項目負責人應認真履行安全管理職責,落實安全生產法律法規及公司管理制度,落實安全生產教育和培訓計畫,加強督促、檢查本單位的安全生產工作,及時發現並消除生產安全事故隱患。
(二)通力電梯深圳分公司
1.加強對從業人員安全教育和培訓,提高員工安全防範意識,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全操作規程及掌握本崗位安全操作技能。
2.建立安全風險分級管控制度,按照安全風險分級採取相應的管控措施,做好對施工現場的安全管理工作。
3.建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理制度,採取有效的技術、管理措施,及時發現並消除生產安全事故隱患。
4.按照有關規定,及時完成特種設備安裝改造大修告知報備手續,待手續完成後方可組織施工。
5.項目負責人應認真履行安全管理職責,落實安全生產法律法規及公司管理制度,組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計畫,加強督促、檢查本單位的安全生產工作,及時發現並消除生產安全事故隱患。
(三)深圳市寶安區建築工務署
嚴格按照安全生產相關法律法規要求,落實建設單位首要責任,督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責,舉一反三,督促電梯安裝單位按規定履行特種設備安裝改造大修告知報備手續,吸取事故教訓,嚴防類似事故再次發生。
參考資料: