黃體後期心境惡劣障礙:概述,疾病名稱,英文名稱,別名,分類,ICD號,流行病學,黃

黃體後期心境惡劣障礙（premenstrual syndrome，PMS）是指在經前反覆發生的涉及軀體和精神（情感、行為）兩方面的症候群，並且影響了婦女日常生活和工作。值得強調的是90%有周期性月經的婦女經前有生理改變，但只有明顯影響了婦女日常生活安寧的才稱為黃體後期心境惡劣障礙（PMS）。美國精神病協會對黃體後期心境惡劣障礙的嚴重類型稱為經前焦慮症（PMDD）。對黃體後期心境惡劣障礙（PMS）。的記載已有2000多年的歷史，但至今對其病因的研究和治療結果尚未達到一致，反映該病症並非單一項生理功能失調所致。近10年黃體後期心境惡劣障礙的病因研究已深入到激素與應激反應，激素與神經遞質的相互作用，並誕生了幾種醫學推測；診斷和一些試驗性治療上有進展；對闡明黃體後期心境惡劣障礙病因和病理生理起重要作用。

基本介紹

中文名：黃體後期心境惡劣障礙
外文名：premenstrual syndrome
縮寫：PMS
分類：婦科

概述,疾病名稱,英文名稱,別名,分類,ICD號,流行病學,黃體後期心境惡劣障礙的病因,發病機制,卵巢激素學說,腦神經遞質學說,精神社會因素,前列腺素作用,維生素B6缺陷,黃體後期心境惡劣障礙的臨床表現,症狀與月經的關係,症狀特點與分組,黃體後期心境惡劣障礙的併發症,實驗室檢查,輔助檢查,黃體後期心境惡劣障礙的診斷,診斷標準,診斷方法,鑑別診斷,黃體後期心境惡劣障礙的治療,支持療法,藥物套用,手術或放射措施,預後,黃體後期心境惡劣障礙的預防,相關藥品,相關檢查,

概述

對黃體後期心境惡劣障礙的首篇歷史性記載是一位有“醫藥之父”之稱的希臘醫生Hippocrates的著作“婦女經前易發生焦慮不安，這種焦慮不安通過血液從頭腦經子宮排出。”公元2世紀基督教聖經新約羅馬書中描述：“月經是在婦女感到不適時來潮……有些人變得遲鈍打哈欠，而有些有噁心和食慾減退。”1931年科學雜誌上Frank發表了第一篇有關黃體後期心境惡劣障礙的論文，對本症與月經的關係作了更為詳盡的描述：“婦女經前7～10天有難以控制的緊張、不安、易怒、注意力不集中和全身疼痛；大多數病例症狀持續到月經來潮，但在月經來潮後1～2h，無論軀體或精神症狀均完全緩解”。當時一度認為黃體後期心境惡劣障礙是由於女性激素排泄問題引起，因而提出“放血”和藥物促進女性激素排泄的治療方法未能奏效。Frank提出採用放射破壞卵巢功能引起閉經的方法治療嚴重的黃體後期心境惡劣障礙（PMS），獲得成功。1953年Dalton首先提出黃體後期心境惡劣障礙的命名，1964年發表了第一本關於黃體後期心境惡劣障礙的專著，並提出黃體後期心境惡劣障礙的病因是由於黃體黃素化不足：孕酮缺少或雌/孕激素比例失調的理論，這種理論統治了近20年。近10年有關黃體後期心境惡劣障礙病因的基礎和臨床研究基本否定了Dalton的孕酮減少理論，發展了新的醫學推測，促進了治療的進展。

黃體後期心境惡劣障礙的軀體和精神症狀影響了婦女正常的工作、與他人相處的態度和社會活動能力。歐美國家有關婦女經前精神錯亂、傷害他人及危害社會的犯罪行為的報導，但一些設有對照，經統計學分析處理的研究資料並未提示社會犯罪行為與月經周期有明確的關係。目前國外法律將黃體後期心境惡劣障礙列為與社會環境應激有關的疾病，但不能作為免去犯罪責任的理由。由於黃體後期心境惡劣障礙患者經前易受應激性襲擊，因此對這類患者應加強經前護理和控制生活中各種應激因素，以防意外。

典型的黃體後期心境惡劣障礙症狀常在經前7～10天開始，逐漸加重，至月經前最後2～3天最為嚴重，經潮開始後4天內症狀消失。另有一種不常見的情況，即月經周期中存在兩個不相連線的嚴重症狀期，一是在排卵前後，然後經歷一段無症狀期，於月經前一周再出現症狀，為黃體後期心境惡劣障礙（PMS）的特殊類型。

少數黃體後期心境惡劣障礙並發精神錯亂，引發過失。

由於黃體後期心境惡劣障礙的臨床表現多樣化，嚴重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有症狀。臨床醫師必須根據該症的病理生理和精神社會學特點，設計個體化治療方案以達到最大療效。輕、中度的黃體後期心境惡劣障礙患者的症狀經恰當的治療可得到改善。

對黃體後期心境惡劣障礙患者家庭成員作有關疾病保健的宣教十分重要，讓患者的家庭成員了解該疾病周期性發作的規律和預期發病時間，理解和寬容並防止患者經前期的行為過失，協助調整經前的家庭活動，減少環境刺激，使患者的失控過失減少到最小程度。

疾病名稱

黃體後期心境惡劣障礙

英文名稱

premenstrual syndrome

別名

經前期綜合徵；經前期綜合症；經前心境惡劣障礙；經前綜合症；月黃體後期心境惡劣障礙

分類

婦科

ICD號

N94.3

流行病學

黃體後期心境惡劣障礙最多見於30～40歲的育齡婦女，發生率因採用不同的診斷標準而異，較難得到確切的數據。有3%～10%的婦女完全沒有經前期症狀；30%～90%的婦女經前期有輕度症狀者不認為是黃體後期心境惡劣障礙。20%～30%的婦女經前期有干擾日常生活的中至重度症狀；其中2%～10%的症狀嚴重影響家庭、社會的日常生活及工作為黃體後期心境惡劣障礙。

黃體後期心境惡劣障礙的病因

黃體後期心境惡劣障礙的各種症狀發生在排卵周期的特定時間——晚黃體期。嚴重的黃體後期心境惡劣障礙（PMS）都有明顯的精神症狀。近來，有關黃體後期心境惡劣障礙（PMS）病因和病理生理的研究涉及環境、激素、腦神經遞質系統之間的相互作用，如卵巢激素學說、腦神經遞質學說及精神社會因素、前列腺素作用和維生素B6的缺陷等，並發展了這幾種有關黃體後期心境惡劣障礙（PMS）病因的醫學推測。

發病機制

卵巢激素學說

大量研究表明動物和人類對環境的應激反應，包括行為、神經化學及生理反應，與性別有關。性激素參與應激行為反應和神經遞質的調節。黃體後期心境惡劣障礙症狀周期性發生在晚黃體期，是否黃體期存在卵巢軸、腎上腺皮質軸和甲狀腺軸特異的、與黃體後期心境惡劣障礙有關的內分泌紊亂?卵巢激素在發病中起什麼作用?

研究表明PMS患者不存在下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常的證據。長期以來一直懷疑黃體期孕酮分泌不足、雌激素相對過多為黃體後期心境惡劣障礙的病因。近年研究已表明黃體後期心境惡劣障礙患者孕酮基礎水平與無黃體後期心境惡劣障礙的對照組無明顯差別。孕酮的5α和β裂解產物——別孕烷醇酮和孕烯醇酮對神經遞質γ氨基丁酸（GABA）的活性有調節作用，但研究也未發現黃體後期心境惡劣障礙患者上述孕酮的代謝產物濃度與無黃體後期心境惡劣障礙者有差別。儘管一些開放性報導孕酮療法有效，但設有安慰劑對照的臨床試驗並未證明孕酮療法的有效性。許多研究亦未發現黃體後期心境惡劣障礙月經周期中其他激素，包括促性腺激素，雌二醇、睪酮或雄烯二酮基礎水平的異常。

腎上腺軸功能與應激反應有關。動物實驗表明，雌性在各種應激刺激下，皮質醇和促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌反應較雄性高。人類臨床研究表明黃體後期心境惡劣障礙患者腎上腺皮質對ACTH的釋放反應高於非黃體後期心境惡劣障礙患者。目前已證明性激素可調節腎上腺軸的活性。但也有相當的研究未發現黃體後期心境惡劣障礙患者血皮質醇和ACTH基礎水平與非黃體後期心境惡劣障礙者有明顯差別。

有報導黃體後期心境惡劣障礙患者甲狀腺功能異常的發生率較高。曾有報導一例自身免疫性甲狀腺炎合併黃體後期心境惡劣障礙，採用甲狀腺片治療後經前症狀緩解，提示甲狀腺疾病可能是黃體期黃體後期心境惡劣障礙易於發病的生物學條件。研究還發現某些黃體後期心境惡劣障礙患者存在促甲狀腺激素（TSH）對促甲狀腺激素釋放激釋放激素（TRH）的反應異常（遲鈍或亢進），但這種異常在卵泡期也存在，因此與黃體後期心境惡劣障礙的關係尚不清楚。

是否卵巢激素本身或黃體期存在特異的激素變化與黃體後期心境惡劣障礙的發生有關?臨床研究採用抑制黃體後期心境惡劣障礙患者卵巢功能的不同方法，如促性腺激素釋放激素增效劑（GnRH-a）、達那唑、或切除卵巢，均證實治療PMS的有效性。採用口服避孕藥（OC）抑制排卵治療黃體後期心境惡劣障礙並未取得明顯效果，還可加重黃體後期心境惡劣障礙的症狀。看來抑制卵巢功能治療黃體後期心境惡劣障礙的機制不是由於抑制排卵。另外，採用GnRH-a抑制卵巢使黃體後期心境惡劣障礙控制後，加用外源性雌、孕激素反相添加的臨床觀察發現：黃體後期心境惡劣障礙症狀有不同程度的重現。Rubinow等（1995）報導在PMDD患者11例和對照組5例分別在單獨接受GnRH-a治療2～3個月以後，以雙盲交叉形式加用生理劑量的雌二醇（0.1mg皮膚貼片）或孕酮栓劑（200mg，2次/d）共3個月，結果發現不論是採用雌二醇或孕酮替代，均在某些病人引起PMDD典型症狀的重現；即使那些未出現PMDD症狀者與對照組相比，在雌孕激素添補期間也有症狀的加重。Mortola等（1991）在GnRH-a治療黃體後期心境惡劣障礙時，採用結合雌激素（0.625mg/d）及醋甲孕酮（10mg/d）序貫治療，同樣觀察到PMDD症狀的重現；只有在雌、孕激素聯合替代時未見GnRH-a療效明顯的降低。因此說明雌、孕激素對促進黃體後期心境惡劣障礙的精神和行為症狀均有作用。

許多研究表明黃體後期心境惡劣障礙的病理生理主要是由於孕酮的周期性變化，然後影響中樞神經遞質和周圍組織。Tuiten A（1994）發現在黃體後期心境惡劣障礙患者採用含孕激素的單相避孕藥，停藥時發生精神症狀；而自然月經周期孕酮的撤退變化發生在晚黃體期，與黃體後期心境惡劣障礙症狀發生的時間一致，提示孕激素撤退可能是黃體後期心境惡劣障礙的激發因素。

Schmidt等（1991）在PMS患者LH峰後第7天採用孕酮拮抗劑-米非司酮（Ru486）催經和溶黃體，雌、孕激素迅速下降到卵泡期水平，48～72h內月經提前來潮，並不能消除黃體後期心境惡劣障礙症狀的預期發展。這試驗也支持孕酮撤退激發黃體後期心境惡劣障礙的學說，還表明月經僅是雌孕激素下降後的黃體後期心境惡劣障礙症狀的伴隨現象。

腦神經遞質學說

黃體期孕酮撤退的病因學說並不能解釋為什麼月經周期中，同樣的激素變化在不同人群引起不同反應。另外性激素周期性變化致黃體後期心境惡劣障礙的病因機制又是什麼?近年研究發展了性激素與腦神經遞質相互作用的PMS病因學說。

已發現一些與應激反應及控制情感有關的神經遞質或神經調節物，如5-羥色胺、阿片肽、單胺類、GABA等在月經周期中對性激素的波動和變化敏感。許多研究已證明雌孕激素通過對神經遞質影響，在易感人群中引起黃體後期心境惡劣障礙。

中腦縫核5-羥色胺神經末梢止於下丘腦，參與調節食慾、體溫、心境等。中樞5-羥色胺活性的降低常與抑鬱型精神症狀（行為障礙、易激惹等）和攝食增加有關。嚴重黃體後期心境惡劣障礙患者具有抑鬱型精神症狀伴食慾增加，採用選擇性增進5-羥色胺介導的神經傳遞類藥物可抑制黃體後期心境惡劣障礙的精神症狀和碳水化合物攝入增加表現，這些結果提示黃體後期心境惡劣障礙存在中樞5-羥色胺活性改變的可能性。5-羥色胺能神經末梢的5-羥色胺再攝入、儲存、釋放及代謝與外周血小板相似，因此可採用外周血小板作為研究神經元5-羥色胺攝入和含量的模型。研究表明正常非黃體後期心境惡劣障礙患者在黃體中期5-羥色胺水平開始升高，黃體後期心境惡劣障礙患者黃體期全血5-羥色胺下降，經前一周血小板5-羥色胺再攝入下降。因此與非黃體後期心境惡劣障礙正常婦女有明顯差別。色氨酸（5-羥色胺前體物）的負荷試驗（50mg/kg）還表明，非黃體後期心境惡劣障礙的正常婦女月經周期各階段均表現全血5-羥色胺增加，相反，在黃體後期心境惡劣障礙患者的黃體晚期和經前全血5-羥色胺下降。這些研究均支持黃體後期心境惡劣障礙患者的月經前存在5-羥色胺缺陷。

研究表明中樞5-羥色胺活性是對付應激的重要神經遞質之一，如果神經遞質不能滿足應激需要量，則機體對環境應激的處理能力降低。腦5-羥色胺活性降低時，機體對應激刺激的敏感性增加，而易受傷害以致引起精神症狀。

經前症狀和5-羥色胺系統缺陷的密切關係提示卵巢性激素可能具有調節5-羥色胺系統的作用，雌激素引起5-羥色胺的晝夜節律、受體密度、和運載體。孕酮促進5-羥色胺的更新。研究表明，中樞5-羥色胺活性與性別有關，女性腦5-羥色胺系統活性和對應激的承受能力低於男性；敏感的患者中雌、孕激素對5-羥色胺系統的調節在控制情感和行為起重要作用。

Tuiten A（1994）等採用含孕激素的單相口服避孕藥的研究提示，在高應激反應的神經過敏型患者中，經前中樞5-羥色胺合成和活性的降低與孕激素撤退有關，並認為這種現象與孕酮和神經過敏患者循環中較高水平皮質醇共同作用，引起的胰島素拮抗現象有關。儘管孕酮和孕激素可增加胰島對葡萄糖負荷的胰島素釋放反應，在低應激反應型的正常人並未發現循環孕激素水平的變化引起胰島素水平明顯的變化；而在高應激反應型，孕激素水平的升高可引起胰島素水平的升高，孕激素撤退則引起胰島素明顯的下降，Tuiten認為這與高應激反應型患者循環中皮質醇基礎水平升高維持了較高的葡萄糖供給有關。另外，TrIaiten等的研究還發現在高應激型患者孕激素撤退時的胰島素下降，伴循環中色氨酸與其他大分子神經胺基酸（LNAAs）比例下降；這是因為胰島素具有刺激骨骼肌攝入LNAAs的作用，因此當胰島素下降時，循環中LNAAs升高，而色氨酸與LNAAs的比例下降。目前研究認為循環中色氨酸與LNAAs的比例決定了腦利用色氨酸合成5-羥色胺的量和活性。綜上所述，Tuiten等的研究不僅提示孕激素撤退在高應激反應型引起的腦5-羥色胺含量降低在PMS發病中的可能作用，而且揭示了PMS的病因基礎可能與循環中基礎皮質醇水平升高或胰島素拮抗有關，據上述理論，可推測應激反應時皮質醇升高可加重病情。上述研究也為採用減少環境刺激和調整患者心理狀態的方法減輕PMS症狀的嚴重性提供了理論依據。

研究表明，雌激素和孕激素均具有促進內源性阿片肽活性的作用。有報導認為黃體中期內源性內啡肽升高可引起抑鬱症、疲勞、食慾增加等症狀，圍排卵期或黃體晚期阿片肽的暫時性下降可引起緊張、憂慮、易激動和攻擊行為。阿片肽的拮抗劑納絡酮及納曲酮能分別引起類黃體後期心境惡劣障礙症狀及降低黃體後期心境惡劣障礙症狀。另外高水平的內源性阿片肽能降低中樞神經系統多巴胺和去甲腎上腺上腺上腺素含量，後兩種神經遞質也與抑鬱症狀有關。

精神社會因素

不少學者提出精神社會因素引起身心功能障礙的病因學說。Keye（1986）研究了黃體後期心境惡劣障礙患者的醫學和心理資料，發現黃體後期心境惡劣障礙患者在臆想、抑鬱、轉換性癔病、神經衰弱及社會精神內向方面的評分均高於無黃體後期心境惡劣障礙的對照組。臨床上黃體後期心境惡劣障礙對安慰劑的治癒反應高達30%～50%，甚至高達80%；這種現象很大程度反映了應激反應性和心理兩方面的調節在黃體後期心境惡劣障礙中的作用，也反映了患者的精神心理與社會環境因素之間的相互作用參與了黃體後期心境惡劣障礙的發病。這為黃體後期心境惡劣障礙心理學和安慰劑治療的需要和合理性提供了理論依據。

前列腺素作用

前列腺素可影響鈉瀦留、精神、行為、體溫調節及許多黃體後期心境惡劣障礙的有關症狀，前列腺素合成抑制劑能改善黃體後期心境惡劣障礙的軀體症狀，對精神症狀影響的報導不一致。目前認為這類非類固醇藥物能降低引起黃體後期心境惡劣障礙症狀的中介物質的組織濃度而起治療作用，並不能說明黃體後期心境惡劣障礙患者存在前列腺素的代謝異常。

維生素B6缺陷

維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，一些維生素B6缺陷的婦女用避孕藥證明了維生素B6對減輕抑鬱症狀有效。許多研究已經表明維生素B6在加用或不加用色氨酸的情況下對減輕黃體後期心境惡劣障礙的某些症狀有效。因此認為黃體後期心境惡劣障礙患者可能存在維生素B6缺陷。

綜上所述，黃體後期心境惡劣障礙的病理生理存在多種因素複雜的相互影響。卵巢激素看來是黃體後期心境惡劣障礙的必需因素，但不是單獨足以引起黃體後期心境惡劣障礙的病因。黃體後期心境惡劣障礙的易感因素可能與患者本身的神經過敏體質或存在其他生物學異常，如甲亢、甲減、維生素B6缺陷等有關。在易感患者性激素與腦神經遞質相互作用引起的腦5-羥色胺、阿片肽和單胺類等神經遞質活性的改變是引起黃體後期心境惡劣障礙情感症狀和應激行為反應失常的原因。

黃體後期心境惡劣障礙的臨床表現

症狀與月經的關係

症狀特點與分組

黃體後期心境惡劣障礙涉及150種症狀，可分為精神和軀體二大類，每一類又可有1種以上的亞組，嚴重程度不一（表1）。

為精神緊張，情緒波動，易怒，急躁失去耐心，微細瑣事就可引起感情衝動乃至爭吵、哭鬧，不能自制。

沒精打采，抑鬱不樂，情緒淡漠，愛孤居獨處，不願與人交往和參加社會活動，失眠，注意力不集中，健忘，判斷力減弱，害怕失控，有時精神錯亂、偏執妄想，產生自殺念頭。

包括水鈉瀦留、疼痛和低血糖症狀。

常見症狀是手足與眼瞼水腫，有的感乳房脹痛及腹部脹滿，少數患者有體重增加。

可有頭痛、乳房脹痛、盆腔痛、腸痙攣等全身各處疼痛症狀。

為較常見的主訴，多為雙側性，但亦可單側頭痛；疼痛部位不固定，一般位於顳部或枕部。頭痛症狀於經前數天即出現，伴有噁心甚至嘔吐，呈持續性或時發時愈，可能與間歇性顱內水腫有關；易與月經期偏頭痛混淆，後者往往為單側，在發作前幾分鐘或幾小時出現頭暈、噁心等前驅症狀，發作時多伴有眼花（視野內出現閃光暗點）等視力障礙和噁心、嘔吐。可根據頭痛部位及伴隨症狀鑑別。

經前感乳房飽滿、腫脹及疼痛。以乳房外側邊緣及乳頭部位為重；嚴重者疼痛可放射至腋窩及肩部，可影響睡眠。捫診時乳頭敏感、觸痛，有瀰漫的堅實增厚感，但無局限性腫塊感覺，經後症狀完全消失。

經前發生盆腔墜脹和腰骶部疼痛，持續至月經來潮後緩解，與前列腺素作用及盆腔組織水腫充血有關。但應與盆腔子宮內膜異位症等器質性病變引起的痛經鑑別。

偶有腸痙攣性疼痛，可有噁心嘔吐；臨近經期可出現腹瀉。

疲乏，食慾增加，喜甜食。頭痛也可能與低血糖有關。

大多數婦女黃體後期心境惡劣障礙有多種症狀。嚴重的黃體後期心境惡劣障礙均有精神症狀，其中焦慮症狀居多，占70%～100%。60%的黃體後期心境惡劣障礙患者有乳房脹痛或體重增加的主訴；45%～50%的患者有低血糖症狀，約35%患者有抑鬱症狀，該組患者因有自殺意識，故對生命有潛在威脅。

黃體後期心境惡劣障礙的併發症

少數黃體後期心境惡劣障礙並發精神錯亂，引發過失。

實驗室檢查

陰道分泌物、CA125檢查。

輔助檢查

必要時做腹腔鏡檢，乳房紅外線透視，鉬靶攝片等檢查。

黃體後期心境惡劣障礙的診斷

診斷標準

黃體後期心境惡劣障礙既沒有能供診斷的特定症狀，也沒有特殊的實驗室診斷指標。診斷的基本要素是確定經前出現症狀的嚴重性以及月經來潮後緩解的情況，不在經前發生的症狀不屬於黃體後期心境惡劣障礙。嚴重黃體後期心境惡劣障礙的識別是根據對患者工作、社交和日常活動等方面能力受損的程度。目前推薦統一採用美國精神病協會（APA）和美國國家精神健康協會（NIMH）的診斷標準。

美國精神病協會（APA）對經前焦慮症狀（PMDD）的黃體後期心境惡劣障礙制定了評估標準（表2）。診斷經前焦慮症狀（PMDD）的要求是：表中所列11項症狀中必須有5項於月經前有嚴重的表現，而於月經來潮4天內緩解，持續到周期第13天無發作。連續3個周期中都存在。5項症狀中必須至少包括一項精神症狀（如易怒、情緒波動、焦慮或抑鬱）；許多軀體症狀作為一項症狀計。美國國家精神健康協會（NIMH）則強調經前期綜合徵診斷必須具備經前5天症狀的嚴重性至少比經後5天增加30%的條件。還要排除任何藥物、激素、毒品、或酒精服用史。

診斷方法

根據病史，建立症狀日記表，每天記錄症狀，至少連續記錄3個周期。對黃體後期心境惡劣障礙的主要症狀（不到20種）進行評分，推薦表3，對常見症狀的詳細列表；表格的縱坐標列症狀，橫坐標為日期，患者每天對症狀的嚴重性按0～3級評分，這是一種病人對自身症狀的前瞻性（非回顧性）的主觀報告，醫師則根據“黃體期評分”和“卵泡期評分”作出診斷。體格檢查有助於鑑別一些有類似症狀的器質性病變，黃體期體格檢查能發現乳房觸痛。

鑑別診斷

鑑別診斷需要識別一些引起類似症狀的器質性或精神疾病，見表4。不在經前發生的症狀不屬黃體後期心境惡劣障礙，但有些經前加重的疾病，如偏頭痛、盆腔子宮內膜異位症也都不屬於黃體後期心境惡劣障礙。黃體後期心境惡劣障礙與精神病的鑑別十分重要，特別是對那種兼有兩種疾病者，國外報導黃體後期心境惡劣障礙患者約30%伴有精神病，50%以上常伴有抑鬱症，這類患者抑鬱相關症狀在經前加重。如果病史提示患者有精神病史或卵泡期的精神症狀評分高，應指導患者到精神病科就診。但有一組患者不伴有精神病，可通過心理測試量表及皮質醇分泌節律檢查與抑鬱症相鑑別。

黃體後期心境惡劣障礙的治療

由於黃體後期心境惡劣障礙的臨床表現多樣化，嚴重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有症狀。臨床醫師必須根據該症的病理生理和精神社會學特點，設計個體化治療方案以達到最大療效。

支持療法

包括情感支持、飲食和行為訓練及宣教等。

黃體後期心境惡劣障礙的處理首先是情感支持，幫助患者調整心理狀態，認識疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對相當一部分病人有效。

沒有證據表明營養缺陷會引起黃體後期心境惡劣障礙，但是不良的飲食習慣可以加重病狀，近年研究發現合理的飲食結構對緩解症狀有幫助。

目前認為黃體後期心境惡劣障礙的低血糖樣症狀，如食慾增加、易怒、神經過敏和疲勞與雌、孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關。據報導經前有症狀時，攝入富含碳水化合物和低蛋白質的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善黃體後期心境惡劣障礙的精神症狀，包括抑鬱、緊張、易怒、疲勞等。這種意見與具有權威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反。但近年有關體內5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯繫的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺前體物色氨酸利用的發現，揭示了前一種飲食方案的生物學合理性。

雖然尚無證據支持攝入鹽過多是黃體後期心境惡劣障礙的病因，但由於增加鹽攝入會使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水瀦留應是合理的。

已證明咖啡因與黃體後期心境惡劣障礙（PMS）症狀的嚴重性有關。咖啡因能增加焦慮、緊張、抑鬱及易怒症，因此，PMS患者應避免或減少咖啡因的攝入。

曾有報導用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時發現維生素E能明顯改善黃體後期心境惡劣障礙患者經前的焦慮和抑鬱症狀。據報導維生素E高劑量（400mg/d）可減輕黃體後期心境惡劣障礙（PMS）的精神症狀，低劑量（150～300mg）無效。但其確切有效性目前缺少更多證據。

維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，後二者已證明是影響行為和精神的神經遞質。但有關維生素B6治療黃體後期心境惡劣障礙的有效性報導不一致，近年報導飲食中每天添加50mg的維生素B6可以減輕黃體後期心境惡劣障礙經前抑鬱及疲勞等症狀，但必須注意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經有毒性作用。

鎂缺陷可通過各種途徑激活經前症狀。近年有報導口服鎂能有效地減輕經前精神症狀，但機理不明。雖然曾有報導黃體後期心境惡劣障礙病人紅細胞中鎂有明顯缺陷，但以後未見重複性報導，也未發現血液鎂與經前症狀有關係。

其他非藥物的一般治療還包括運動，認知行為治療，放鬆訓練，生物反饋（反射學治療），光療，調整睡眠周期法等。這些療法有許多益處，但需要統計學上適當樣本量及對照研究確定其有效性。

藥物套用

適合於一般治療無效的黃體後期心境惡劣障礙患者，應分析引起症狀的病理生理，選擇合適的藥物。目前經雙盲對照研究已證實治療嚴重黃體後期心境惡劣障礙（PMS）的有效藥物有3類，即5-羥色胺能抗抑鬱劑、促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑，見表5。以下介紹包括在上述三類藥物中的各個藥物在黃體後期心境惡劣障礙（PMS）治療中的套用近況和前景。

黃體期孕酮補充療法長期套用於黃體後期心境惡劣障礙的治療。許多開放性臨床試驗報導有效（Moline L，1993），但一些較大規模設有對照的臨床試驗均未能證實（Freeman E，1993）。

採用含性激素的口服避孕藥（OC）抑制排卵治療黃體後期心境惡劣障礙的療效報導不一；總體上有效性未能得到證實。近年，有的報導口服避孕藥使黃體後期心境惡劣障礙症狀延遲或反而加重症狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重黃體後期心境惡劣障礙更為常見。有的報導OCP劑型與其對黃體後期心境惡劣障礙的療效有關，並認為採用單相OCP能改善黃體後期心境惡劣障礙症狀。我們認為由於性激素本身的精神作用，較難預測個體反應，OC中是否有特殊的劑型對治療黃體後期心境惡劣障礙有可靠的療效尚有待證實，至少不應將OC作為黃體後期心境惡劣障礙的一線藥物。

是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素製劑，對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用。初步臨床報導指出達那唑100～400mg/d對消極情緒、疼痛及行為改變比安慰劑效果好；200mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙盲臨床研究報導指出排卵後用達那唑也能降低經前症狀，包括嗜睡、易怒及焦慮症，其效果明顯優於安慰劑。對某些嚴重的黃體後期心境惡劣障礙患者，可採用達那唑200mg，2次/d,達到治療作用。但由於達那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制了達那唑的臨床套用，因此只有在其他治療失敗時，且症狀十分嚴重時，才考慮達那唑治療。

GnRH-a在垂體水平通過降調節，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態，可達到切除卵巢的效果。近年大多數臨床對照研究已經證實各種類型的GnRH-a治療黃體後期心境惡劣障礙（PMS）有效；應根據GnRH-a的種類和劑型決定用藥方法，見表5。但GnRH-a對那些同時存在的重型抑鬱型精神障礙無效，儘管這些患者有經前症狀加重、月經來潮後緩解的表現；這些結果表明限於經前發生的“抑鬱症”的機制有區別於其他精神障礙。

臨床觀察表明GnRH-a明顯的治療作用出現在第2個治療周期；並未見GnRH-a用藥初期的垂體興奮作用使PMS症狀惡化的報導。然而長期用GnRH-a有低雌素狀態引起的副作用，包括陣發潮熱、陰道乾燥、骨質疏鬆等，因此建議單獨套用GnRH-a不應超過6個月。性激素反相添加（add-back）療法可以減輕GnRH-a低雌素副作用。據報導採用結合雌激素與甲羥孕酮（安宮黃體酮）的聯合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響，但長期套用雌、孕激素添補對黃體後期心境惡劣障礙治療的影響尚不能確定。我們認為，選用能達到抑制排卵消除孕酮周期性變化，但對雌激素抑制程度相對小的GnRH-a劑量，應是治療黃體後期心境惡劣障礙的理想劑型。

目前5-羥色胺能類的抗抑鬱劑為治療嚴重的PMS提供了一類新藥。迄今的臨床研究提示60%～70%經明確診斷的黃體後期心境惡劣障礙，用5-羥色胺類抗抑鬱劑可有效減輕黃體後期心境惡劣障礙的症狀。一般於第一或第二個治療周期就出現症狀的改善，副作用經常出現在用藥的開始；但是暫時的，隨用藥時間推移或經劑量調整副反應能消失。有二類抗抑鬱劑，即選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑（SSRIs）與三環類抗抑鬱劑。

由於SSRIs對黃體後期心境惡劣障礙（PMS）有明顯療效，且容易耐受，目前認為是治療黃體後期心境惡劣障礙（PMS）的第一線藥物。

氟西汀是用於黃體後期心境惡劣障礙（PMS）或經前焦慮症狀（PMDD）抗抑鬱研究最多的一種。近年，大規模的多中心臨床試驗，包括安慰劑對照研究和開放性非盲研究均報導氟西汀有效。該藥對減輕黃體後期心境惡劣障礙的情感症狀比減輕軀體症狀有效，大多數劑量採用每天20mg，整個月經周期服用，無明顯副反應。但每天60mg，由於副反應許多患者不能堅持服用，提示不適合黃體後期心境惡劣障礙。

亦為一種SSRI。採用安慰劑對照或開放性非盲的治療試驗均證明該藥除了對黃體後期心境惡劣障礙的抑鬱和焦慮症狀有效外，對一般症狀也有效，劑量為每天10～30mg，平均劑量為每天20mg。若超過20mg方能控制症狀者，應於控制症狀後逐漸減少劑量。

亦為一種SSRI。近年多中心臨床試驗已證實其在治療黃體後期心境惡劣障礙有效，研究劑量為每天50～150mg，整個月經周期服用。

氯米帕明（氯丙咪嗪）是一種三環類抑制5-羥色胺和去甲腎上腺上腺上腺素再攝入的藥物，每天25～75mg對控制PMS有效，最近報導該藥僅在有症狀的黃體期服用也有明顯治療效果。

選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑與三環類抗抑鬱藥相比，無抗膽鹼能、低血壓或鎮靜的副作用，並具有無依賴性和無特殊的心血管及其他嚴重毒性作用的優點。一些頭暈、噁心、頭痛和失眠的副作用通常是暫時的、輕微的但值得注意的是，三環類抗抑鬱藥與單胺氧化化酶製劑和一些其他藥物存在相互作用，因此選擇性5-羥色胺在攝入抑制劑不應與其他抗抑鬱藥物合用。

抗焦慮劑適合於有明顯焦慮及易怒的黃體後期心境惡劣障礙患者。阿普唑侖（佳靜安定，佳樂定,甲基三唑安定），阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑鬱特性，屬對苯二氮革類藥物。在一些（不是全部）安慰劑對照雙盲研究中發現，黃體期用阿普唑侖治療黃體後期心境惡劣障礙症狀有效。近年大規模的研究中證實阿普唑侖對黃體後期心境惡劣障礙的全部症狀較安慰劑明顯有效。阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制黃體後期心境惡劣障礙的藥物。由於該藥發揮作用快，劑量需個體化，經前用藥，起始劑量為0.25mg，2～3次/d，逐漸遞增，4mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25mg/d，一直用到月經來潮的第2～3天，這種用藥方法可消除任何輕微的撤藥反應。用藥一開始有嗜睡的副作用，通常在短期內消失；該藥限於黃體期治療PMS，一般不產生依賴性。對那些經後仍持續有輕微焦慮和抑鬱症狀者，該藥無效。

病人對上述控制精神症狀製劑均有特異反應性，因此應對病人的藥物反應性至少隨訪3個月，當症狀減輕不充分時，應考慮換用其他藥物和改用其他治療方法。由於5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴重黃體後期心境惡劣障礙患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療黃體後期心境惡劣障礙的合適選擇。

前列腺素抑制劑，如甲芬那酸（甲滅酸）用於黃體期，能減輕黃體後期心境惡劣障礙有關的許多軀體症狀，對改善情感症狀的報導不一致。套用於有明顯經前和經期疼痛不適，包括乳房脹痛、頭痛、痛經、下半背痛及全身不適，於經前12天用藥，250mg，3次/d；為減少胃刺激應餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。

大多數研究報導催乳素的抑制劑-溴隱亭主要對經前乳房疼痛有效，有些報導溴隱亭對黃體後期心境惡劣障礙的情感症狀也有效。1/5患者有噁心、頭痛、嘔吐、頭暈、疲乏和陣發性心動過速等副作用，餐中服藥可減少副反應。

螺內酯（安體舒通）是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具利尿作用，而且對血管緊張素功能有直接抑制作用而影響中樞。腎上腺素能活性。據報導螺內酯（安體舒通）25mg，2～3次/d，不僅對減輕水瀦留症狀有效，而且對精神症狀也有效。在隨機對照的臨床試驗中已證明螺內酯（安體舒通）對消極心境和軀體症狀有效；但在交叉研究中，當服螺內酯（安體舒通）藥物組轉到安慰劑組症狀並未見惡化，因此對螺內酯（安體舒通）的有效性還有待進一步研究。

手術或放射措施

有建議採用手術切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴重的黃體後期心境惡劣障礙（PMS）。雖然已確定這種根治性治療方法在頑固黃體後期心境惡劣障礙能獲成功，但卵巢切除的手術療法應無效時最後選用的一種手段，對中年及較年輕的婦女施用不妥。

預後

輕、中度的黃體後期心境惡劣障礙患者的症狀經恰當的治療可得到改善。