髓袢利尿藥

髓袢利尿藥 （loop diuretics）或者袢利尿藥又稱高效能利尿藥（high efficacy diuretics）， 該類藥主要作用於腎臟髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2CI-同向轉運系統，利尿作用強大。常用的藥物有呋塞米（furosemide）、依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。

利尿藥是一類促進電解質和水從體內排出，增加尿量，消除水腫的藥物。臨床上主要用於治療各種原因引起的水腫，也可用於某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高血鈣症等的治療。利尿藥根據效能和作用部位分為三類，有高效能利尿藥，中效能利尿藥以及低效能利尿藥。髓袢利尿藥 （loop diuretics）或者袢利尿藥又稱高效能利尿藥（high efficacy diuretics）， 該類藥主要作用於腎臟髓袢升支粗段，干擾Na-K-2CI同向轉運系統，利尿作用強大。常用的藥物有呋塞米（furosemide）、依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。臨床上袢利尿藥主要套用於心、肝、腎性水腫、肝硬化腹水、功能障礙以及血管障礙引起的周圍性水腫，尤其是急性肺水腫、腦水腫以及高血壓危象等。

髓袢利尿藥主要作用部位在髓袢升支粗段，干擾Na-K-2Cl共同轉運系統，產生強大的利尿作用，為高效利尿藥。由於本段腎小管對NaCl的重吸收具有強大的能力，而且本類藥物不易導致酸中毒，因此是目前最有效的利尿藥。髓袢利尿藥能使腎小管對Na的重吸收由原來的99.4%下降為70%～80%，正常狀態下，持續給予大劑量呋噻米可使成人24h內排尿50～60 L。利尿作用的分子機制是特異性地抑制分布在髓袢升支的管腔膜側的Na-K- 2CI共同轉運體，因而抑制NaCl的重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量接近於等滲的尿液。同時由於K重吸收減少，也可以降低由於K的再循環導致的管腔正電位。而管腔膜正電位降低，減小了Ca、Mg重吸收的驅動力，使它們的排泄也增加。長期套用可使某些病人產生明顯的低鎂血症。但由於Ca在遠曲小管可被主動重吸收，故一般不引起低鈣血症。輸送到遠曲小管和集合管的Na增加又促使Na-K交換增加，從而使K+的排泄進一步增加。綜上所述，袢利尿藥可以使尿中Na、K、Cl、Mg、Ca等離子排出增多，大劑量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO₃排出增加。

髓袢利尿藥能迅速被吸收，呋塞米口服和靜脈用藥後開始作用時間分別為30min和5min，作用維持時間分別為6～8 h 和2 h。消除主要通過腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泌或腎小球濾過，隨尿以原形排出。其半衰期 t_1/2的長短受腎功能影響，正常為1h左右，腎功能不全時可延長為10 h。依他尼酸口服後吸收快，30min內出現利尿作用，約2 h到達高峰，持續時間6～8 h。靜脈注射後530min內出現利尿作用，約1～2 h到達高峰，持續時間2 h。藥物主要經過腎臟排泄，少量經過肝臟代謝。布美他尼口服吸收較呋塞米完全，幾乎全部迅速被吸收。口服和靜脈注射的作用時間分別是30～60 min和數分鐘，作用達峰時間為1～2h和15～30min，作用持續時間是4 h和3.5～4 h。本品不被透析清除。77%～85%經尿排泄，其中45%為原形，15%～23%由膽汁和糞便排泄，經肝臟代謝較少。

3 代表藥物

常用藥物有呋塞米(Furosemide) 、依他尼酸(Etacrynic acid)、布美他尼（Bumetanide）、吡咯他尼（Piretanide），托拉塞米(Torasemide)等。幾種藥物的化學結構各不相同，依他尼酸是一個苯氧基乙酸衍生物，呋塞米和布美他尼與碳酸酐酶抑制藥一樣是磺胺的衍生物，臨床常用托拉塞米也是它們的活性代謝物。呋塞米，又名呋喃苯胺酸、速尿 ，是一種廣泛套用於治療充血性心力衰竭和水腫的袢利尿藥。它也被用於防止賽馬在比賽中是鼻出血。與其他一些利尿藥一樣，由於可被非法用於掩蓋其他藥物檢測，呋塞米被列為世界反興奮劑機構列為違禁藥物。依他尼酸（利尿酸），是髓袢利尿藥。適合於對磺胺藥過敏者。作用部位和作用機制基本同呋噻米。利尿作用強大，迅速。布美他尼，是一種強效髓袢利尿藥，利尿作用機制可能與影響前列腺素的合成和釋放以及抑制NaK-ATP酶的活性有關。利尿效果為速效的40～60倍。該藥對近曲小管有明顯的作用，還具有一定的擴張腎血管的作用。吡咯他尼，為作用於髓袢的高效利尿藥，其強度介於呋塞米和布美他尼之間。對鉀的排出較少。其降壓作用與氫氯噻嗪相似。另外，吡咯他尼可鬆弛血管平滑肌，溶解纖維蛋白及抗血小板作用。口服吸收完全。與血漿蛋白結合率高，經腎臟排泄。臨床上用於治療各種水腫和高血壓。與升壓藥合用時須注意吡咯他尼可降低動脈對升壓藥的反應性。對吡咯他尼過敏者、腎功能衰竭所致少尿或無尿、肝昏迷前期、洋地黃中毒、低血鉀及低血鈉症、低血容量等禁用。主要不良反應為多尿、噁心和口渴等，其他與呋塞米相似。

4.不良反應

4.1水與電解質紊亂 常為過度利尿所引起，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低鉀性鹼血症、長期套用還可引起低血鎂。

低鉀性鹼血症是由於該類藥增加鹽和水的排泄，因而加強集合管K和H的分泌所致。低血鉀可增強強心苷對心臟的毒性，低血鉀對肝硬化的病人可能誘發肝昏迷。故應注意及時補充鉀鹽或加服保鉀利尿藥。

長期套用還可引起低血鎂，由於Na-K-ATP酶的激活需要Mg，當低血鉀和低血鎂同時存在時，如不糾正低血鎂，即使補充K也不易糾正低鉀血症。

4.2耳毒性 表現為耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，呈劑量依賴性。耳毒性的發生機制可能與藥物引起內耳淋巴液電解質成分改變有關。腎功能不全或同時使用其他耳毒性藥物，如並用氨基苷類抗生素時較易發生耳毒性。髓袢利尿藥的護理措施:①大劑量套用袢利尿藥時避免靜脈快速推注和滴注;②大劑量重複使用時應間隔一定的時間;③告知患者出現聽力下降或耳鳴時及時告訴醫師或護士;④避免與氨基糖苷類抗生素、抗組胺類藥物合用, 以免加重耳毒性;⑤一旦發現耳毒性症狀立即停藥。

4.3高尿酸血症 袢利尿藥可能造成高尿酸血症，並誘發痛風。與利尿後血容量降低，細胞外液容積減少，導致的尿酸經近曲小管的重吸收增加有關。另外，本類藥和尿酸競爭有機酸分泌途徑也是原因之一。長期用藥時多數病人可出現高尿酸血症，但臨床痛風的發生率較低。

4.4 其他 可有噁心、嘔吐、大劑量時尚可出現胃腸出血。少數病人可發生白細胞、血小板減少。亦可發生過敏反應，表現為皮疹、嗜酸細胞增多、偶有間質性腎炎等，停藥後可以迅速恢復。

5.臨床套用

袢利尿藥通過對血管床的直接作用影響血流動力學。呋塞米和依他尼酸對心力衰竭的病人，能迅速增加全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。臨床上袢利尿藥主要套用於心、肝、腎性水腫、肝硬化腹水、功能障礙以及血管障礙引起的周圍性水腫，尤其是急性肺水腫、腦水腫以及高血壓危象等。

1．心力衰竭 利尿藥是治療心力衰竭的基石。 呋噻米是治療心力衰竭和急性肺水腫和腦水腫的首選藥。靜脈注射呋塞米能迅速擴張容量血管，回心血量減少，在利尿作用發生之前即可緩解急性肺水腫，是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。同時由於利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓增高，也有利於消除腦水腫，對腦水腫合併心衰者尤為適用。2008 歐洲心臟病學會( ESC) 建議呋塞米治療慢性心力衰竭( CHF) 起始劑量為每天20-40 mg，常用劑量為每天40--240mg。

2．其他嚴重水腫 可治療心、肝、腎等各類水腫。主要用於其他利尿藥無效的嚴重水腫病人。

3．急慢性腎功能衰竭 急性腎衰時，袢利尿藥可增加尿量和K的排出，沖洗腎小管，減少腎小管的萎縮和壞死， 但不延緩腎衰的進程。大劑量呋塞米可以治療慢性腎衰，增加尿量，在其他藥物無效時，仍然能產生作用。

4．高鈣血症 本類藥可以抑制Ca的重吸收，降低血鈣。通過聯合套用袢利尿藥和靜脈輸入生理鹽水而大大增加Ca的排泄，這對迅速控制高鈣血症有一定的臨床意義。

5．高血壓 在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發性高血壓的首選藥物，但當噻嗪類藥物療效不佳，尤其是伴有腎功能不全或出現高血壓危象時，本類藥物尤為適用。

6．急性藥物中毒 主要用於那些經腎排泄的藥物中毒的搶救，如長效巴比妥類、水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物等。

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