髖臼骨折內固定術

髖臼骨折內固定術，又叫髖臼骨折切開復位內固定術、髖臼骨折切開復位術，常適於手術整復及內固定。

手術名稱

髖臼骨折內固定術

分類

骨科/下肢骨折切開復位及內固定/髖關節骨折的手術治療/髖臼骨折固定術

ICD編碼

79.3901

概述

髖臼由三塊骨組成，即：①上方或顱側-髖骨、臼頂；②後或背側-坐骨、臼後唇；③前或腹側-恥骨、臼前唇。三骨Y形交點即為髖臼中心。於髂骨中部劃線，分為細長的臼前柱（腳）及粗大的臼後柱（腳）二部分。

為了全面了解骨折情況，X線投照必須包括以下四個位置：①骨盆前後位雙側對比；②患髖前後位；③骨盆向健側旋轉45°，閉孔或內斜位了解腹側或前側腳；④骨盆向患側旋轉45°髂骨翼或外斜位了解背側或後側腳。

根據檢查並結合治療方法的選擇，可將骨折分類。髖臼骨折一般有3種基本類型，可單獨或聯合存在，此與外力方向大小有關。

1.單獨髖臼唇骨折 後唇骨折常見，多並發股骨頭半或全脫位。當屈髖90°無外展時，膝部受到衝擊，可以發生（擋板骨折），骨折常包括髖臼頂的一部分。如屈髖>90°，則可侵及坐骨上部。內斜位X線投射顯示最清晰。前唇骨折則少見。

2.單獨髓臼腳骨折 有背或後側髖臼腳（柱）骨折合併股骨頭背側半或全脫位及腹或前側髖臼腳（柱）骨折合併股骨頭半或全脫位2種類型。

3.髖臼橫骨折 包括雙髖臼腳（柱）骨折，合併股骨頭半或全脫位。一般為暴力直接打擊於股骨大粗隆部而發生。

4.聯合骨折 為複合骨折，包括常見的背側或後側髖臼骨折與雙柱（腳）髖臼橫骨折，背側或後側髖臼柱（腳）與腹側或前側髖臼柱（腳）臼頂完整的T形骨折

髓臼骨折的影像表現。

手術相關解剖。

適應症

髖臼骨折內固定術適用於：

髖臼不平滑的骨折將導致創傷性髖關節炎，故必須重建臼頂和後柱（腳），使獲得負重部分的解剖復位和穩定的固定，並防止再脫位，改善或恢復功能。因之，常適於手術整復及內固定。

手術應在復甦和適當準備後儘早進行。如合併前或後脫位，宜急診先整復，併骨牽引維持位置和穩定，再進一步切開復位骨折和內固定。

內固定的選擇根據骨折具體情況，髖臼唇骨折常用螺釘，背或後髖臼腳（柱）、腹或前髖臼腳（柱）骨折及橫骨折則套用鋼板；聯合骨折的每一部分均需復位內固定。

禁忌症

髖臼後唇骨折，折片太碎小，無法進行內固定。

術前準備

1.髖臼骨折未合併脫位者，無需急症手術。如無複合損傷，一般在傷後3～5d，此時骨盆內損傷面已停止出血，適於選用手術。

2.手術出血可能較多，應預備血。

準備齊全可能需用的各型內固定物及器械。

麻醉和體位

1.要求肌肉完全鬆弛，多採用全麻或硬膜外麻醉。

2.體位依據所採用入路而定 ①側臥位：常用，便於下肢活動，使骨折有可能或易於整復。還可同時做前及後切口以處理聯合骨折。此體位還可同時施用股骨髁上骨牽引，維持屈膝位，放鬆坐骨神經，便於操作；②俯臥位：適用於簡單的髖臼後唇骨折的開放復位內固定；③仰臥位：適用於髖臼前柱（腳）骨折。

手術步驟

根據X線投射顯示分類，選擇不同入路，顯露和內固定。

1.切口與入路

（1）後側切口：適用於髖臼後唇骨折，後柱（腳）骨折、橫骨折、T形骨折及延及髂骨前緣的臼頂粉碎骨折。一般均取俯臥位，屈膝45°使坐骨神經鬆弛不易被損傷，股骨髁上穿針骨牽引。採用Langenbeck-Kocher切口，以股骨大粗隆上部為中心，向上至髂後上嵴與大粗隆連線外2/3處，下達大腿外側下延10cm。

為獲得更廣泛顯露，可翻轉臀下動靜脈根部，在梨狀肌止點處切斷，並向上翻轉，顯露坐骨神經及坐骨大切跡，臀下神經和動靜脈。切斷諸小外旋肌並向內翻轉，切開下位滑囊，即顯露坐骨小切跡和坐骨結節上緣。股二頭肌無需常規切斷。

（2）髂腹股溝入路（Judet-Letournel）可顯露恥骨支及恥骨聯合、髂恥線中部及其深部骨面，並可延伸至坐骨大切跡四邊形表面。髂腰肌側面、髂凹及骶髂關節面至骶骨前面均可進入。故適用於髖臼前柱（腳）部骨折，包括全髂恥骨前柱（腳）與全部恥骨上支的整復內固定。

一般取仰臥位，切口自髂嵴中後1/3交點起，向前經髂前上棘向中線止於恥骨聯合上二橫指處。沿髂嵴切開髂骨翼前壁肌附著，連同髂腰肌一同自髂骨翼內面剝離，直達真骨盆邊緣。紗布填塞止血。平行於腹股溝韌帶上方2cm處切開腹外斜肌腱及皮下環，打開腹股溝管，分離精索，並予以保護。沿腹股溝韌帶上緣銳性切開以顯露髂腰肌鞘，找出股神經妥加保護。沿髂前上棘切開腹內斜肌及腹橫肌下緣附著時，保護股外側皮神經。再沿真骨盆邊緣剝離髂肌膜，直至充分顯露。於髂腹部血管內側分離聯合腱及腹橫肌腱膜，即進入恥骨後間隙。如有必要，腹直肌也可從恥骨上緣1cm處切斷。

（3）側方入路：適用於橫行穿過髖臼頂的骨折，合併髖臼前柱（腳）的橫行骨折或某些前後柱（腳）同時骨折。

一般取側臥位，兩大腿間放置骨盆托架，便於上下調節，結合下肢縱向牽引以維持股骨頭在正確位置。

皮膚切口呈“?”號形，起自髂後上棘，沿髂嵴經髂前上棘彎向下，沿股外側肌前緣下行，止於股中部。

臀肌和闊筋膜張肌自髂嵴下緣剝下，在髂前上棘處沿闊筋膜張肌前緣肌鞘內進入。避免損傷股外側皮神經，沿切口方向切開髂脛束。繼續沿髂骨剝離臀肌，向下翻轉，即顯露關節囊，並剝離直達大粗隆前緣。於大粗隆附近切斷臀小肌。將此形成的包括3個臀肌和闊筋膜張肌及其神經血管的組織瓣向後外掀起，即達關節後部覆蓋的一層外旋肌群。切斷梨狀肌和閉孔內肌，即伸入到整個髖骨後柱（腳）直到坐骨結節上方，但不超過恥骨體。也可剝露髂凹內面，上達髂恥線平面。

（4）前後聯合切口適應於雙髖臼腳（柱）和T形骨折。取側臥位，分別做前後切口，可廣泛顯露臼前及後部。

2.整復內固定

從生物力學觀點，髖臼骨折最重要的是重建臼頂和髖臼後柱，故治療必先由這二部分開始。

（1）臼唇骨折，特別是後唇骨折，將影響關節穩定性和負重力的自然分布，故適應早期整復。單純關節囊撕脫、骨折片且較大時，可切開顯露後，以手法直接整復，盡少破壞附著骨面的軟組織，用一或多枚拉力螺釘固定。注意釘尖不能穿入臼內。

（2）髖臼後柱（腳）骨折常有關節囊撕脫，每侵及髖臼，骨折碎片可進入關節內。要求完善復位，並清除關節游離小骨片。可直接手法復位或用持骨鉗維持對位，再用拉力螺釘或動力加壓鋼板固定。鋼板一般為6～7孔，塑型力求與骨面附貼，起自坐骨結節上極，至髂骨翼後或臼頂平面。

如髂骨翼方向臼頂尚完整，則整復股骨頭後，先穿骨圓針固定維持位置，再處理骨折。

（3）髖臼前柱及橫骨折均用鋼板固定，動力加壓鋼板較一般鋼板為佳。

聯合骨折應仔細分析，每個部分都要求整復和牢固內固定。

術中注意要點

1.根據骨折不同類型，選用不同切口和顯露，妥善保護相關神經血管，避免損傷。

2.重建髖臼時，必須從臼頂和臼後柱開始，恢復關節穩定和生物力學性能。力求完善整復和穩定。如有骨質缺損，可予植骨填充。

3.螺釘不能穿入臼內，鋼板應沿骨盆入口放置，形狀應彎曲修整與骨面緊密附貼。

4.術中滲血較多，需予及時補充，縫合後予以引流或負壓吸引。

術後處理

術後24～48h拔除負壓引流或引流物。1～2周內不負重，2～3個月骨癒合後方可負重。