體腔熱物理療法

體腔熱物理療法將灌注治療液或積水吸引到治療機內加熱後再注入腹腔，使積水的溫度相對恆定地保持在擬定的參數範圍，在熱增敏劑和適當低滲透壓處理的配合下，實現對轉移癌細胞的有效殺傷。該療法可有效消退癌性積水，減輕病人因排積水而造成的大量蛋白質丟失。

療法介紹

體腔熱物理療法是根據腫瘤熱療原理，將加熱的治療液體循環灌注於胸腔、腹腔及心包腔內，在一定的時間裡，使液體保持在41—45℃的溫度範圍，通過溫熱對癌細胞的有效殺傷遏制癌性積液和體腔內轉移癌的新方法。這一療法在1986年由原黑龍江林業總醫院腫瘤科主任張良魁主任研究創造，並於1997年率先套用於臨床治療病人200餘例，獲得滿意的治療效果。實踐表明，熱物理療法在癌性積液和體腔內轉移癌的治療中具有很大的發展潛力，必將在治療癌症及合併症的綜合治療中發揮積極作用。

作為腫瘤熱療學的開端，一般認為是德國醫生Busch在1866年的一例患兒的面部肉瘤因感染丹毒發高熱後消失的醫學報告。自此至今100多年來，腫瘤熱療幾經起伏不斷發展，逐漸形成了獨立的學科體系——腫瘤熱療學。認真回顧腫瘤熱療學的發展歷史，不難發現，人們所從事的腫瘤熱物理治療的基礎研究和臨床套用目標，幾無例外的都是針對腫瘤體的殺傷展開的，對惡性體腔積液的熱治療問題，卻一直未見報導。雖然近20年來人們藉助於現代科學方法和技術手段在熱療技術和加溫設備等方面獲得很大進步，但腫瘤熱療中諸如深部組織加溫、瘤體內熱勻散和多維測溫等技術問題還沒有得到理想解決，至今仍制約著腫瘤熱療學的發展套用，使物理熱療法在惡性腫瘤的治療家族中還處於輔助地位。研究人員注意到，腫瘤和惡性體腔積液是兩個不同環境的治療對象。將熱物理方法移植引伸到惡性積液的治療領域，上述諸多制約因素就不再構成技術上的障礙。以水作熱能的載體，得心應手地控制在體腔中的熱勻散和測溫反饋調節，在現代科技條件下並不是一件困難的事情。在可靠的溫度和時間條件下，熱水與受累漿膜和積液中癌細胞的充分接觸，必然能最大限度地發揮熱殺傷機制。從這個意義上講，胸腔（心包）內熱物理療法是腫瘤熱療學的發展和組成部分，臨床實踐證明，套用熱物理方法治療胸腔和心包內癌性積液具有安全、治療時間短、無毒副反應和積液消退且大多不再復潮的突出優點。我們有理由相信，它作為治療惡性積液的方法會在今後的臨床中推廣套用並得以不斷地改進完善。

治療機制

1.溫熱對腫瘤細胞的殺傷，中止了轉移癌細胞對胸膜或心包漿膜的進行性破壞；消除或緩解腫瘤。轉移淋巴結癌對淋巴液回流通道的壓迫梗阻。Deway等人的細胞學動物實驗證明，如熱對細胞有直接的細胞毒性作用，當組織受熱升溫至41—45℃，並維持數十分鐘以上，可以殺滅哺乳動物的癌瘤細胞。一般認為細胞膜是溫熱打擊的靶器官，即通過抑制DNA、RNA和蛋白質的合成導致細胞膜的損害以及細胞骨架和細胞分裂的破壞。大量研究證明，在某一局限性加溫區內，腫瘤由於血運差及散熱不良而比正常組織升溫高；腫瘤內的缺氧、PH低以及營養不良等均使瘤組織比正常組織對熱更加敏感。這種溫差可使腫瘤處於殺傷溫度時，正常組織溫度仍較低而不受損，形成高溫作用於腫瘤組織的選擇性和熱物理治療的合理實用性。我們在一些病例的手術中發現髒壁層胸膜密集的種植轉移癌灶，呈現大面積脂肪樣液化、壞死，一些結節樣轉移癌病灶和受熱後的肺邊緣腫瘤的活檢病理表現為細胞膜破壞、細胞漿變性、出現空泡和細胞核破碎等鏡下改變。從臨床方面證實了熱物理的生物學效應。

2.增強機體免疫功能：體腔內熱物理治療是一種局域性的局部熱療方法。與全身熱療不同，局部熱治療具有增強機體免疫功能的作用。雖然這個問題還處於研究階段，但一般認為其機制是：①高溫有利於抗體與補體的結合；②高溫使免疫效應對靶細胞發揮毒性作用；③高溫可直接作用於免疫系統或通過改變靶細胞性狀，促進淋巴細胞增生和細胞介導的免疫反應。此外，流動性灌注將積液內游離癌細胞排出體外和有效地去除了積液中的免疫抑制因子，打破了免疫封閉，也是病人恢復免疫狀態遏制積液的重要原因。

3.髒壁層胸膜熱刺激後產生物理性炎性粘連，閉鎖胸腔限制了胸水的再發。

操作方法

（一）胸腔積液的治療

1.胸腔內重力滴注法 此法無需特殊設備，但操作過程複雜 ①低位（一般選擇腋中線第6肋間）安放胸腔閉式引流管，緩慢排放胸水，大量積液者排放1/2左右，胸水量不足Ⅱ級者可全部排空。②根據室溫條件，將密閉加熱達44℃以上（如室溫20℃時，一般要加溫至47℃）的生理鹽水經胸腔引流管重力快速滴注入胸腔，至病人開始感覺輕度胸悶時止。③開放胸腔引流管排放一定量灌注液並同時測量水溫，通過不斷滴注加溫鹽水，使胸腔出水溫度達到42℃以上。④按如上滴注——排放——再滴注……程式，隨時調節熱鹽水的滴速和灌注量，使排出口的水溫保持在42—44℃間，持續60min後，開放胸管將體液全部排空。這種方法除需一個恆溫熱水浴鍋對生理鹽水加溫外，無需特殊設備條件，治療在病室里就可以進行。缺點是操作比較繁瑣，灌注液降溫快，胸腔內溫度不容易穩定在治療參數範圍，因此治療效果較差。我們在1986至1996年間用此法治療30例癌性胸水病人，完全緩解率只有43.3%。

2.熱療機灌注 體腔熱物理治療機是國內外腫瘤熱療臨床中首台專用於癌性積液的熱療機。自1997年投入臨床使用迄今，治療近200例癌性胸水和8例大量心包積液癌症病人取得滿意的治療效果。該機有2種灌注方式。（1）單胸管灌註：胸腔安放T行引流管，將溫度感測器經T形管水平管一端封閉插入胸腔。T形管的垂直管接上三通管後分別連線灌注管和引流管。治療機啟動後，灌注液在機內加熱到預定溫度，經加壓泵輸送到有保溫和調整加熱裝置的灌注瓶內重力滴注入胸腔內。由於灌注液溫度可以通過感測器全程監測並進行自動反饋控制，胸腔內水溫能比較恆定地穩定在42—44℃治療閾內，胸水的完全緩解率單純重力滴注方法提高近50%。（2）雙胸管閉式循環灌註：在患側胸腔安放一根細口徑灌注膠管，下方再安放一根裝有溫度感測器的T形引流管。二管由恆溫熱水浴鍋連成一個封閉的循環系統。灌注液被加熱至預定溫度後，由脈衝加壓泵注入胸腔，並經引流管負壓回輸至恆溫鍋內。根據胸腔內水溫檢測情況，相應調節灌注速度和灌注量以控制水溫保持在治療溫度範圍。這種方法的優點是，灌注液消耗少，速度和流量控制方便，溫度指標較穩定，適於在灌注液中配伍藥物。由於可利用積液自身做灌注液使用，因此特別適用於大量胸水或因反覆胸穿排液，胸水大量丟失致體質衰弱的低蛋白血症的病人。

（二）癌性心包積液的治療

癌性心包積液與胸腔積液有相同的發病原因和病理。決定了二者具有相同的熱物理治療原理和效果。臨床中癌性胸腔積液伴有心包積液的病理並不罕見。黑龍江省林業總醫院治療的201例癌性胸水病人中，22例合併中少量心包積液，經胸腔內熱物理治療後，胸水和心包積液同時消退。其中4例開胸手術發現，癌轉移病灶均種植在心外膜的胸腔面。因此，心包內熱物理治療應選擇的適應症：①單純癌性心包積液；②伴有胸水的大量心包積液（>200ml）；③心包積液雖少於200ml，經胸腔熱物理治療後無緩解者。方法：經劍突下入路安放心包內軟膠導管，按胸腔內重力滴注法或熱治療機單胸管灌注法的操作程式進行熱治療灌注。與胸腔積液治療不同：①心臟是不耐熱器官，灌注液的水溫必須準確地控制不超過41℃，否則很容易出現心跳驟停的緊張局面；②灌注液中要常規配伍利多卡因液，既能發揮熱增敏效應，還可以降低心肌的熱應激性，起到保護心肌作用。

（三）熱增敏劑

所謂熱增敏劑是指能夠改善和提高腫瘤細胞對熱療敏感性的一類非抗癌藥物。研究證明，布比卡因、利多卡因和普魯卡因等局麻藥物能通過競爭性的在細胞膜結合部位取代鈣離子，影響鉀、鈉離子進出細胞膜而導致細胞表面電荷下降，增加了細胞的熱敏感性。一些實驗研究證明，熱增敏劑與高溫並用，能增加對癌細胞殺傷的生物學效應並避免了必須通過過高溫可能同時引起的對正常組織細胞的熱損傷。我們臨床套用中體會，配伍局部麻醉藥的熱物理治療，還可以消除或減輕因胸膜受熱刺激引起的胸痛不適症狀。利多卡因是我們常規使用的熱增敏劑，配伍量為每1000ml灌注液加利多卡因100mg。