髂骨翼肌肉徹底松解術和髂嵴轉位術

髂骨翼肌肉徹底松解術和髂嵴轉位術用於髓灰質炎後遺症的手術治療。

手術名稱

髂骨翼肌肉徹底松解術和髂嵴轉位術

分類

小兒外科/脊髓灰質炎後遺症的手術/髖關節畸形的手術/髖關節屈曲攣縮的手術

ICD編碼

83.19

簡介

脊髓灰質炎後遺症，又被稱為小兒麻痹後遺症，是指兒童由於脊髓灰質炎病毒侵害脊髓前角運動細胞導致肌肉麻痹而引起肢體運動障礙和畸形的一種疾病。脊髓灰質炎是一種局限於脊髓前角運動細胞和某些腦幹運動核的病毒感染。通常由3種脊髓灰質炎病毒中的一種引起。病毒最初經消化道與呼吸道侵入，隨後經血源性途徑播散至中樞神經系統。

自從脊髓灰質炎疫疫苗被開發並被廣泛套用以來，急性脊髓前角灰質炎的發病率已顯著下降。目前該病主要發生於熱帶和亞熱帶開發中國家的5歲以下兒童及其他溫和氣候條件下的非免疫人群中。在過去的10年中，北美和歐洲仍有散在發病的脊髓灰質炎。

脊髓灰質炎病毒經口咽途徑侵入機體，在消化道淋巴結內增殖，隨後通過血液播散，損害脊髓前角神經節運動細胞，特別是腰膨大和頸膨大。潛伏期為6～20d。脊髓前角運動細胞可被病毒增殖或其毒性產物直接損傷，也可被局部缺血、水腫及周圍出血間接損傷。髓內破壞呈灶狀，在3d內每根神經纖維的全長均出現明顯的華勒變性。巨噬細胞與中性粒細胞包圍並清除部分壞死的神經節細胞，炎性反應逐漸消退。4個月後，前角運動細胞已被破壞的區域，由代償增殖的神經膠質細胞與淋巴細胞填充。

所影響的肌肉塊數及麻痹的嚴重程度是可變的；臨床上肌無力的程度與運動單位喪失的數量呈正比。當60%以上的支配肌肉的神經細胞被損傷時，臨床上才能查出肌無力。脊髓頸段與腰段支配的肌肉最易受累，下肢肌肉發生麻痹的頻率是上肢肌肉的2倍。在下肢最易受累的肌肉是肌四頭肌、臀肌、脛骨前肌、內側膕繩肌及屈髖肌。

肌肉功能恢復的潛力取決於可復性前角運動細胞的恢復情況。開始恢復發生於急性發病後的第1個月內，多數病兒在6個月內完成恢復。

脊髓灰質炎的病程可分為3個階段：急性期、恢復期和慢性期。

急性期一般持續7～10d，全身症狀可包括疲倦、咽痛及體溫輕度升高，可出現肢體感覺過敏或感覺異常、劇烈頭痛、咽痛、嘔吐、頸項僵直、背痛、直腿抬高受限等，最終出現不對稱性麻痹。在較大的兒童，可出現體溫輕度升高、皮膚明顯潮紅、焦慮不安及肌肉疼痛，輕柔觸診也可誘發觸痛。通常淺反射首先消失，當肌群麻痹時深部腱反射也消失。

恢復期自體溫恢復正常後開始至兩年。在最初4個月內肌力自發地改善明顯，此後比較緩慢。Johnson認為3～4個月時某塊肌肉的肌力仍低於正常的30%，則應認為是永久性麻痹。肌力恢復超過80%的肌肉無需特殊治療可自行恢復。

慢性期為急性發病後24個月開始，這個時期表現為明顯的肌力不平衡和軟組織或骨性畸形。由於足與踝是軀體上對周圍結構及其他因素依賴性最強的部位，而且又承受著大量的應力，因此它們極易因肌肉麻痹而產生畸形。最常見的足踝畸形包括：爪形趾、足部高弓內翻畸形、背側囊炎、馬蹄足、馬蹄內翻足、高弓內翻足、馬蹄外翻足、跟行足。

脊髓灰質炎後遺症的治療目的在於矯正肌力不平衡，當動力性肌力不平衡導致的畸形影響了行走或肢體功能時，可行肌腱轉位術。關節融合術是通過部分或完全地限制關節的活動範圍或消除異常活動，穩定鬆弛或連枷的關節。關節融合術應延遲至10～12歲再施行，以便足能獲得充分的發育。

適應症

髂骨翼肌肉徹底松解術和髂嵴轉位術適用於麻痹性髖關節屈曲外展外旋攣縮畸形。

術前準備

常規術前檢查。

麻醉和體位

硬膜外麻醉或全麻。病兒仰臥位患側墊高。

局部解剖

局部解剖見示意圖。

手術步驟

Campbell法：

1.沿髂嵴前1/2或2/3至髂前上棘做皮膚切口，然後在大腿前面向遠側延伸5～10cm。切斷附著於髂嵴的淺深筋膜。從髂骨翼上於骨膜下將闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌的起點剝離，向下直至髖臼。將闊筋膜張肌與縫匠肌近側部分開。用骨刀將髂前上棘連同縫匠肌起點一起鑿下，將二者牽向遠端後方。顯露髂骨前緣至髂前下棘。由髂嵴上骨膜下剝下腹肌（或將肌肉附著和一窄條髂嵴同時切下）；於髂骨內板骨膜下剝下髂肌。由髂前下棘上剝下股直肌直頭，由髖臼前緣游離下反折頭。將這些攣縮組織松解後，髖關節常能在不增加腰椎前凸的情況下達到過伸；這是最重要的一點，因為此時畸形的矯正可能會顯得比實際情況明顯得多。如果髖關節不能過伸，則必須將其他的攣縮組織切斷。如有必要，可以由近端向遠端斜行切開髖關節囊，將髂腰肌由小粗隆部切斷，這是最後的手段。

2.在畸形完全糾正後，用骨刀將已被剝脫的髂骨部分切除。再於剩餘的髂骨緣表面用間斷縫合將腹肌縫在臀肌、闊筋膜張肌的邊緣上。將切口內側緣的淺筋膜與切口外側緣的深筋膜縫合，使皮膚切口移至髂骨邊緣後側。

3.為保護年幼病兒的髂骨骨骺，可將手術作如下改良。從髂骨外側面於骨膜下游離肌肉。如上所述剝離縫匠肌和股直肌，並且如有必要可松解關節囊和髂腰肌。從髂骨內側面剝離肌肉並非是必須的。接著，於骨骺遠端從前向後用骨刀從髂嵴上鑿下一楔形骨塊；楔形尖端應儘量位於切口末端的後方，而楔形基底朝向前方，寬度為2.5cm或以上，以必須能矯正畸形為準。然後，將髂嵴推向遠端與髂骨主體靠攏，通過縫合軟組織將其固定。

術後處理

畸形為輕度時，髖關節應置於過伸位和約10°外展位，以髖人字石膏固定患肢而對側固定至膝上。術後3～4周拆除石膏，開始活動髖關節。病兒在白天扶拐時可能不須固定，但在夜間，則須使用適當的支具固定。