骨尤文肉瘤

疾病概述

骨尤文肉瘤(ewing’s sarcoma)又稱內皮骨髓瘤，瀰漫性內皮瘤，來自骨髓間葉性結締組織。

病理改變

1、肉眼所見：腫瘤多發生於骨幹部，從骨幹中央向乾骺端蔓延，自骨肉向外破壞，腫瘤呈結節狀，質地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死後，可形成假囊腫，內充滿液化的壞死物質。腫瘤破壞骨皮質後，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生，此為X線典型表現的基礎。

2、鏡下變化：瘤細胞呈圓形或多角形，形態相當一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細，分布均勻，核分裂相多見。瘤組織內細胞豐富，細胞排列成巢狀，偶見20個左右瘤細胞呈環形排列，形成“假菊形團”結構。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應性新生骨，而不是腫瘤本身成分。

臨床表現

1、疼痛是最常見的臨床症狀。大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一，初發時不嚴重，但迅速變為持續性疼痛；根據部位的不同，局部疼痛將隨腫瘤的擴散蔓延。如發生於骨盆部位，疼痛可沿下肢放射，影響髖關節活動；若發生於長骨臨近關節，則出現跛行、關節僵硬，還伴有關節積液。本腫瘤很少合併有病理骨折，位於脊柱。可產生下肢的放射痛、無力和麻木感。

2、腫塊：隨疼痛的加劇而出現局部腫塊，腫塊生長迅速，表面可呈紅、腫、熱、痛的炎症表現，壓痛顯著，表面可有靜脈怒張，有時腫塊在軟組織內生長極塊，2～3個月內即可逐人頭大。發生於髂骨的腫瘤，腫塊可伸入盆腔內，可在下腹部或肛診時觸及腫塊。

3、全身症狀：患者往往伴有全身症狀，如體溫升高達38～40℃，周身不適，乏力，食慾下降及貧血等。

另外，腫瘤所在部位不同，還可引起其他症狀，如位於股骨下端的病變，可影響膝關節功能，並引起關節反覆積液；位於肋骨的病變可引起胸腔積液等。

輔助檢查

X線檢查：表現多種多樣，依發生部位不同，表現亦不相同。

血管造影：血管造影對於診斷很有價值。90%的病灶內可顯示血管增多且擴張。

CT及MRI：能較好地判斷腫瘤的範圍及侵犯軟組織的情況。MRI可見瘤體處廣泛性骨質破壞，呈軟組織腫塊影；在T1加權像上呈均勻的長T1信號；在T2加權像上呈很長T2高信號。在CT上顯示為源於骨組織的軟組織腫塊，骨質廣泛破壞。

核素骨掃描：不僅可顯示原發病灶的範圍，而且還可發現全身其他病灶。

診斷依據

1.多見於兒童及少年，好發於四肢長骨骨幹。

2.腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發熱和白細胞增多。可發生肺及其他部位轉移。

3.根據臨床特點，結合X線攝片及病理檢查可明確診斷。

治療原則

該疾病惡性程度高，病程短，轉移快，採用單純的手術、放療、單藥化療，效果均不很理想，絕大多數患者在2年內死亡，5年生存率不超過10%。近年來採用綜合療法，使局限尤文肉瘤治療後5年存活率提高到75%以上。

1.手術治療：以往手術是治療本病的主要措施，隨著放療、化療療效的提高和對其所產生副作用的對策逐漸完善，單純採用外科手術治療的患者日趨減少。但到目前為止，手術截肢或截除仍是本病治療手段之一。

手術治療的原則是完全切除腫瘤，以最大限度的達到有效的局部控制，防治和減少腫瘤的轉移。在此基礎上，儘可能多地保留肢體功能，提高病人的生活質量。因此手術治療的作用日趨重要。Pritchard等報導一組肢體尤文肉瘤，手術治療的47例患者中，5年存活率為44.7%；非手術治療的61例，5年存活率僅為13.1%。

臨床上常用的手術種類是截肢術或關節離斷術、腫瘤局部切除術、瘤段整塊切除重建術。為了正確地選擇手術方案，術前應對患者進行全面、認真的評價，根據患者的年齡、腫瘤的部位、腫瘤的大小和腫瘤毗鄰的重要解剖組織，決定採用何種手術方式。由於術前大多使用療程不等的化療，因此還需估價腫瘤對化療的臨床反應程度，這往往需要比較化療前後原發病灶的X線片，CT掃描或MRI，以確保手術成功。

2.放療：對放療極為敏感，是治療尤文肉瘤的主要措施。一般給小劑量(3000～4000rad)照射，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛減輕或消失。但單純放療遠期療效很差。Larsson(1973)報導64例，其中大部分單用放療，個別合併手術治療。5年生存率只有17%。Dahlin(1981)報導133例，Philip(1967)報導39例單純放療者，其5年生存率分別為15%和24%；Dant(1982)報導13例單純以60Co照射，照射野包括整個骨和軟組織，照射劑量每周10Gy，總劑量40～50Gy，結果13例中有9例(69.2%)無病生存期3～30個月，中數生存期10.4個月，Fernadez報導40例單純放療局部復發率達47.5%。鑒於此，多數學者主張對於放射治療應該採用早、範圍廣，有時尚需做肺、腦預防性照射，因為尤文肉瘤在髓腔的擴散範圍遠比X線片所顯示的廣泛得多。由於近代影像技術的發展，CT、MRI及同位素骨掃描、血管造影數字減影技術廣泛套用臨床，能清楚地顯示腫瘤在髓腔內範圍以及軟組織內擴散程度。因此一些學者認為，照射範圍可包括腫瘤實際套用在內的上下5cm正常組織，以減少射線對正常組織的損傷，尤其是兒童骨幹部腫瘤可免除照射引起的骨骺生長抑制。照射劑量大小因腫瘤部位而異原發軀幹部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50～60Gy。肢體部腫瘤45～60Gy，其中全骨照射30～40Gy和原發腫瘤部位外加照射10～15Gy。每日照射2Gy，每周5次，放療在5～6周內完成。為減少局部復發，有些學者用60Gy以上高劑量照射。資料顯示，高劑量照射並不能減低腫瘤局部復發，相反副作用明顯增加，尤其是放療部位發生第二肉瘤的危險增加。據報導，第二肉瘤以骨肉瘤常見，其次為纖維肉瘤，發生率為1.2%～2.7%。因此要減低腫瘤的局部復發不能單純增加照射劑量。

3.化療：目前認為對尤文肉瘤有效的藥物有環磷醯胺、阿黴素、更生黴素、長春新鹼、卡氮芥等。組成的聯合方案也很多，效果較好的為CVD方案(CTX+VCR+DACT+VCDA)、CVDA方案(在CVD方案的基礎上加ADM)等。

目前常用的抗尤文肉瘤的藥物劑量為：長春新鹼1.5mg/m2，環磷醯胺500～1200mg/m2，阿黴素20～30mg/m2和放線菌素D450ug/m2。現Rosen等報導的四藥化療方案的具體用法；放線菌素D450ug /m2靜脈注射，1次/日×5，第15和29天各開始阿黴素20mg/m2靜脈注射，1次/日×3，第43天開始長春新鹼1.5mg/m2靜脈注射，1次/周×4和環磷醯胺1200mg/m2靜脈注射，1次/2周×2，3個月為1個療程，治療8個療程。本方案取得了5年存活率75%的較好結果。

因本病大多在2年內發生轉移，故一般主張化療需持續2年。

4.綜合治療：綜合治療系指放療加化療加手術或不加手術的綜合治療方法。其方法選擇有：

⑴放療加化療：主要適用於不能施行手術的患者，包括晚期患者，採用中等量或較大劑量的放療加藥物聯合化療。根據患者的具體情況，放療和化療可同時開始或先後套用。

⑵手術切除加中等量放療加化療：只要能夠將腫瘤切除，則應切除加中等量的放療加多藥聯合化療。目前也有學者主張先進行聯合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠端再植或用骨移植，以及人工骨、關節修復缺損。術後原腫瘤所在骨放療3500rad，再加聯合化療。

⑶手術加放療或化療：目前此方法套用比較少，只是對放療或化療不能耐受時才採用，且療效不優於放療加化療。

⑷對已播散的治療：只要全身情況允許，在給予支持療法的同時，對骨原發灶及轉移灶給予放療加聯合化療。

5.中醫中藥：在放療、化療的同時，根據患者的具體全身情況套用中醫中藥辨證施治，扶正祛邪，制定治療方案，也可取得一定的療效。

6.近愈標準：經治療後，手術傷口癒合，近期無復發及轉移。

7.好轉標準：治療後，症狀好轉。

預後

女性無轉移患者較男性無轉移患者預後稍好，發病年齡越年輕預後越差。多數學者認為，其預後與患者的年齡、性別無密切關係，腫瘤部位是影響預後的一個重要因素。原發位於肢體者較位於骨盆、骶骨等軀幹位預後好。就肢體腫瘤而言，位於肢體遠側者較肢體近側好。據統計，原發軀幹部腫瘤患者3年無瘤存活率為53%，原發肢體者3年無存活率為75%。腫瘤位於骨盆者預後最差，5年存活率為21%，而位於其他部位者為46%。腫瘤大小是影響預後的另一個主要因素，凡腫瘤容積小於100ml，3年無瘤存活率為80%，大於100ml者僅為32%；凡化療能使腫瘤縮小或消失，在組織學上顯示好反應者，預後遠較反應差者好，3年無瘤存活率分別為79%和31%。據統計，多藥聯合化療方案較單藥化療預後好；患者在治療時，有發熱、失重、貧血、血清乳酸脫氫酶高於170U，血沉超過33mm/小時，白細胞計數明顯增高者，提示預後不良。