顱腦反跳傷清創術

顱腦反跳傷清創術適用於投射物擊中頭部，與顱骨撞擊後造成顱腦穿透傷，而金屬異物被反彈折回而遠逸。頭部僅有一傷口，既是入口也是出口，顱骨呈洞形骨折，碎骨片穿破硬腦膜進入腦內，深淺不一。此型傷在顱腦火器性穿透傷中約占5%。傷情一般多較輕，但需警惕合併顱內血腫引起的緊急情況，避免延誤治療。

手術名稱

顱腦反跳傷清創術

分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦火器傷手術

ICD編碼

01.590

適應症

顱腦反跳傷清創術適用於：

1.傷員一般情況良好，經創口檢查和顱骨攝片了解異物分布後應準備清創。

2.傷員處於昏迷狀態，有顱內高壓和腦疝表現者應立即清創。

3.傷員已於一線醫院做過清創，來院後經顱骨攝片證明腦內遺留多個碎骨片或1cm以上大彈片，應準備再次手術。

禁忌症

1.傷情嚴重，表現為深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱，提示腦幹功能衰竭，不適於腦清創，應行支持療法。

2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現，暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷，待病情穩定後再行腦清創。

3.傷後數日來院，腦部傷口已有膿性分泌物，暫不宜行腦清創，待感染控制後，行晚期清創。

術前準備

1.皮膚準備，先用肥皂及水洗淨頭部，手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

2.破傷風抗血清1500U。

3.攝顱骨正位和側位片，了解顱內碎骨片和金屬異物的數量、大小和位置。

4.有條件時行CT掃描，了解腦傷道的走行和範圍。有無顱內血腫，其大小和部位。

麻醉和體位

一般採用氣管插管全身麻醉，條件受限時亦可採用局部麻醉和靜脈麻醉。根據射入口位置擺好體位。

手術步驟

1.頭皮切口

以射入口為中心做“S”形切口或梭形切口。過去曾經使用的三叉形（tripod）切口由於皮瓣尖端常發生壞死，創口癒合不佳，現已很少使用。射入口在面、眶或前額部，由於需做骨瓣開顱，故多採用皮瓣切口。射入口頭皮缺損大、縫合困難、腦外露時，可採用轉移皮瓣，並設計切口。

2.顱骨和硬腦膜處理

根據腦內碎骨片多少和分布的深淺確定骨窗形成的大小，或由於顱骨射入口洞形骨折小，亦可採用以洞形骨折為中心的骨瓣開顱法，清創後骨瓣復位，可以避免1次顱骨成形手術。硬腦膜破口稍加修剪即可準備腦清創。

3.腦清創

此型傷碎骨片在腦傷道內比較集中，又無金屬異物，而且碎化腦組織和血塊亦較少，清創手術多不複雜，以腦壓板敞開腦傷道，摘除全部碎骨片、血塊和失活腦組織，達到徹底清創。

4.創傷縫合

取顳筋膜修補硬腦膜缺損，無緊張地縫合帽狀腱膜和皮膚兩層。

術中注意要點

1.清創時，摘除骨片的數量、大小和位置必須與顱骨平片顯示的相一致，避免因一些骨片遺漏而導致再次手術。

2.腦深部1cm以下小彈片，不易發生感染，如無感染症狀多不主張摘除，但1年內需要追蹤觀察或定期進行CT檢查。

3.清創時對腦腫脹應分析原因，如呼吸道不暢通，彌散性腦腫脹、腦深部或遠隔部位血腫等，應行CT檢查，針對原因進行處理。如血腫遺漏將危及病人生命。

4.最大限度保護腦功能，在擴大腦切口，摘除腦深部異物時，均應避開運動和語言區和其傳導束，手術入路應妥善設計。

5.射入口有大量腦脊液流出者，多與腦室傷或氣竇損傷有關，腦清創後應嚴密縫合和修補硬腦膜，防止術後漏液。

術後處理

1.術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。

2.清創後應常規攝顱骨X線平片，如腦內仍存留一些骨折片，可根據傷員的全身和創傷的局部情況，選擇適當時機再次清創。

3.累及運動區的腦損傷，癲癇的發生率很高，清創後可預防性服用抗癲癇藥物3～6個月。

4.清創後腦深部仍留有小彈片或少量骨片者，如恐手術加重損傷不予摘除時，為了傷員安全，可間隔6個月～1年行CT複查，負傷超過1年，發生感染的可能性很少。

5.清創後康復過程中，如出現顱內高壓和病灶症狀加重者，應行CT複查，發現感染灶，應予以清除。

6.顱骨缺損修補 無感染的創傷，術後3～6個月內進行，有感染的創傷，最好在創傷癒合1年後進行。

併發症

1.創傷感染

見於腦清創的時間延遲，或清創不充分，腦內仍存留一些碎骨片、失活腦組織和凝血塊所導致。應控制感染和加強創傷局部處理，必要時再次清創。

2.腦突出

多見於清創後腦組織經骨缺損處向外呈蕈狀膨出，原因有腦腫脹和水腫，傷道性血腫或創傷局部感染等，應針對病因進行處理。由於外突的腦組織仍有生機、不宜切除，應在其周圍放置一棉圈以膠條固定保護。

3.腦膜炎

大多由於腦清創不夠徹底，遺留各種異物、失活組織和血塊等造成細菌良好繁殖條件。針對致病菌對抗生素的敏感性用藥，包括鞘內注射。

4.顱骨骨髓炎

創傷感染累及顱骨，形成邊緣性骨髓炎，亦見於來自額竇傷感染。創傷局部形成慢性竇道，常有死骨形成和合併硬腦膜外膿腫或肉芽組織。在感染被控制後，手術將炎症破壞的骨質廣泛切除到顯露正常硬腦膜處，創傷才可治癒。

5.腦膿腫

顱腦火器傷腦內碎骨片存留者如未做清創，約有半數發生顱內感染，其中主要是腦膿腫，尤其多發生於骨片密集處。1cm以上的大彈片亦可引起腦膿腫。CT檢查可以了解膿腫的位置、大小和其被膜形成情況，及其與骨片或彈片的關係。治療根據膿腫被膜形成的情況，採用不同手術方法。

6.外傷性癲癇

致癲癇病灶大多位於腦膜腦瘢痕的邊緣區。應首先服用抗癲癇藥物控制，如大發作頻繁，藥物控制無效時，可以在腦電圖皮質電極的檢查下，尋找致癲癇灶，進行軟膜下橫纖維切斷或病灶切除。