顱內插入異物摘除術

用途

非火器性顱腦開放傷中，有時遇到刺入顱腔內的刀片折斷或鐵釘、鐵條等穿入顱內，或樹枝、竹筷等經眼眶插入顱腔而留置的特殊類型物體致傷。此類傷在處理上有其特點，故需十分慎重。除手術者於術中拔出致傷物外，其他人不可撼動或試行拔出，防止在拔出時發生大出血，無法控制而喪失救治機會。

適應症

顱內插入異物摘除術適用於：

1.傷員一般情況良好，經創口檢查和顱骨攝片了解異物分布後應準備手術。

2.傷員處於昏迷狀態，有顱內高壓和腦疝表現者應立即手術。

禁忌症

1.傷情嚴重，表現為深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱，提示腦幹功能衰竭，不適於腦清創，應行支持療法。

2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現，暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷，待病情穩定後再行腦清創。

3.傷後數日來院，腦部傷口已有膿性分泌物，暫不宜行腦清創，待感染控制後，行晚期清創。

術前準備

1.刺入深，損傷大血管時，術前應行腦血管造影。

2.術前備皮時應小心，不要移動插入物，防止加重腦損傷或引起大出血。

3.備好止血的用品和器械，插入物鄰近大血管，應準備銀夾、動脈瘤夾、充足的血液、兩條輸液通道和兩個吸引器等。必要時與介入放射共同處理。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉，根據傷口部位擺好體位。

手術步驟

頭皮切口

以刺入傷口為中心做“S”形切口或其他適合的切口。經眶插入傷應做雙側前額髮際內冠狀切口。

顱骨處理

以顱骨刺入口為中心，周圍做4個鑽孔，連成一方形骨瓣，盡力減少骨瓣的移動，準備與插入物一同取出。經眶插入傷應做一側前額部骨瓣。

插入物拔除

術者、助手和其他參與手術人員在準備拔出插入物之前，均須精力集中，共同準備控制大出血。術者沿插入物的縱軸方向連同骨瓣小心翼翼地向回拔出，一旦發生大出血，亦不應慌亂，迅速在頸部壓住頸動脈，或由介入放射經血管內控制出血。以腦壓板牽開腦傷道，必要時用兩個吸引器同時吸引，看清損傷血管，根據其管徑大小，以銀夾或動脈瘤夾夾閉。經眶穿入傷應注意頸內動脈和大腦中動脈第一段的損傷，在緊密配合下爭取止血成功。然後腦內碎骨片、血塊和失活腦組織亦應清除。

創傷縫合

嚴密縫合硬腦膜，骨瓣可以復位，頭皮分層縫合。

術中注意要點

主要是當術者拔出插入物以前做好充分止血準備。參與手術的人員要密切配合，包括準備在病人頸部壓迫頸動脈控制出血。取出插入物有活動性出血時，術者和助手均需沉著，迅速以腦壓板牽開腦傷道，尋找出血血管予以夾閉或電凝，不慌亂操作，防止加重腦和血管損傷。

術後處理

1.術後應檢查異物完整性並常規攝顱骨X線平片，如腦內仍存留異物，可根據傷員的全身和創傷的局部情況，選擇適當時機再次手術。