頭皮損傷

頭皮損傷是原發性顱腦損傷中最常見的一種，它的範圍可由輕微擦傷到整個頭皮的撕脫傷，其意義在於醫生據此可判斷顱腦損傷的部位及輕重。頭皮損傷往往都合併有不同程度的顱骨及腦組織損傷，可成為顱內感染的入侵門戶，引起顱內的繼發性病變。

基本介紹

• 就診科室：神經外科
• 常見發病部位：頭皮
• 常見病因：暴力引起
• 常見症狀：頭皮裂傷，頭皮撕脫傷，頭皮血腫

病因

當近於垂直的暴力作用在頭皮上，由於有顱骨的襯墊，常致頭皮挫傷或頭皮血腫，嚴重時可引起挫裂傷。斜向或近於切線的外力，因為頭皮的滑動常導致頭皮的裂傷、撕裂傷，但在一定程度上又能緩衝暴力作用在顱骨上的強度。常見的暴力作用方式為：

1.打擊與衝撞

打擊是運動著的外物擊傷頭部。因致傷物的速度與大小不同，可造成不同的損傷。如致傷物體積大，速度慢，常造成頭皮挫傷和血腫；體積大，速度快則造成頭皮挫裂傷；體積小，速度快常致頭皮小裂傷，同時常伴有穿透性顱腦損傷。衝撞是運動著的頭部撞擊於外物，常見於車禍、跌傷、墜落傷。當衝撞於面積寬闊而平坦的外物時，若速度慢，常致頭皮挫傷和血腫；如衝撞速度快，則常造成頭皮裂傷且伴相鄰頭皮挫傷及顱骨骨折。而衝撞於面積狹窄、形狀尖銳的外物時，易造成頭皮裂傷。

2.切割與穿戳

切割是由於鋒利的物體作用於頭皮所致，往往造成邊緣整齊的頭皮裂傷。穿戳是由於尖銳的外物作用於頭部所致，往往造成規則或不規則的頭皮裂傷，且常伴開放性顱腦外傷。

3.摩擦和牽扯

摩擦是由於暴力呈切線方向作用於頭部所致，常造成頭皮擦傷及挫傷，重者可引起部分頭皮撕脫傷。牽扯是由於頭皮受到強大的牽拉力作用所致，主要見於女工髮辮捲入轉動的機輪中，常呈大片頭皮或全頭皮的嚴重撕脫傷。

4.擠壓

是由相對方向的暴力同時作用於頭部所致，常見於樓板擠壓和產傷。除造成著力部位的頭皮挫傷及血腫外，常合併顱骨骨折或腦外傷。

臨床表現

1.頭皮裂傷

頭皮屬特化的皮膚，含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，容易招致感染。然而頭皮血液循環十分豐富，雖然頭皮發生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創，感染並不多見。在頭皮各層中，帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜，它不僅是維持頭皮張力的重要結構，也是防禦淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂，則傷口明顯裂開，損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝，故而較少出血。

（1）頭皮單純裂傷  常因銳器的刺傷或切割傷，裂口較平直，創緣整齊無缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異，除少數銳器直接穿戳或劈砍進入顱內，造成開放性顱腦損傷者外，大多數單純裂傷僅限於頭皮，有時可深達骨膜，但顱骨常完整無損，也不伴有腦損傷。

（2）頭皮複雜裂傷  常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致，裂口多不規則，創緣有挫傷痕跡，創內裂口間尚有纖維相連，沒有完全斷離，即無“組織挫滅”現象，在法醫鑑定中，頭皮挫裂傷創口若出現“組織挫滅”，常暗示系金屬類或有稜角的兇器所致。傷口的形態常能反映致傷物的大小和形狀。這類創傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷，嚴重時亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內，故常有毛髮、布屑或泥沙等異物嵌入，易致感染。檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內的異物，以免引起突發出血。

（3）頭皮撕裂傷  大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷，但並不盡然，偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類患者失血較多，但較少達到休克的程度。

2.頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，幾乎都是因為留有髮辮的婦女不慎將頭髮捲入轉動的機輪而致。由於表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起，故在強力的牽扯下，往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜也被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的範圍與受到牽扯的髮根面積有關，嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區，前至上眼瞼和鼻根，後至髮際，兩側累及耳郭甚至面頰部。患者大量失血，可致休克，但較少合併顱骨骨折或腦損傷。

3.頭皮血腫

頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或碰撞後，可使組織內血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫，其所在部位和類型有助於分析致傷機制，並能對顱骨和腦的損傷作出估計。

（1）皮下血腫  頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經和淋巴匯集的部位，傷後易於出血、水腫。由於血腫位於表層和帽狀腱膜之間，受皮下纖維隔限制而有其特殊表現：體積小、張力高；疼痛十分顯著；捫診時中心稍軟，周邊隆起較硬，往往誤為凹陷骨折。

（2）帽狀腱膜下血腫  帽狀腱膜下層是一疏鬆的蜂窩組織層，其間有連線頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時，頭皮發生劇烈的滑動，引起層間的導血管撕裂，出血較易擴散，常致巨大血腫。故其臨床特點是：血腫範圍寬廣，嚴重時血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，後至枕外粗隆與上項線，兩側達顴弓部，恰似一頂帽子頂在患者頭上。血腫張力低，波動明顯，疼痛較輕，有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。

（3）骨膜下血腫  顱骨骨膜下血腫，除嬰兒因產傷或胎頭吸引助產所致者外，一般都伴有顱骨線形骨折。出血來源多為板障出血或因骨膜剝離而致，血液集積在骨膜與顱骨表面之間，其臨床特徵是：血腫周界止於骨縫，這是因為顱骨在發育過程中，將骨膜夾嵌在骨縫之內，故鮮有骨膜下血腫超過骨縫者，除非骨折線跨越兩塊顱骨時，但血腫仍將止於另一塊顱骨的骨縫。

治療

1.頭皮裂傷

（1）頭皮單純裂傷  處理的原則是儘早施行清創縫合，即使傷後逾24小時，只要沒有明顯的感染徵象，仍可進行徹底清創並一期縫合，同時應給予抗菌藥物及破傷風抗毒素（TAT）注射。清創縫合方法：剃光裂口周圍至少8cm以內的頭皮，在局麻或全麻下，用滅菌清水沖洗傷口，然後用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷淨創部和周圍頭皮，徹底清除可見的毛髮、泥沙及異物等，再用生理鹽水至少500ml以上，沖淨肥皂泡沫。繼而用滅菌乾紗布拭乾創面，以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚，對活躍的出血點可用壓迫或鉗夾的方法暫時控制，待清創時再一一徹底止血。常規鋪巾後由外及里分層清創，創緣修剪不可過多，以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應清除，術畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏鬆層向周圍行分離，施行松解術之後縫合。必要時亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長切口，以利縫合，一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者，縫合後應作低位戳口置引流條，並於24小時後拔除。傷後2～3天也可一期清創縫合或部分縫合加引流。術後抗菌治療並預防性肌內注射破傷風抗毒素（TAT）（皮試陰性後）。

（2）頭皮複雜裂傷  處理的原則是應及早施行清創縫合，並常規用抗生素及TAT。清創縫合方法：術前準備和創口的沖洗清創方法如上所述。由於頭皮挫裂傷清創後常伴有不同程度的頭皮殘缺，應注意頭皮小殘缺的修補方法。對複雜的頭皮裂傷進行清創時應做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應在麻醉後進行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應。對頭皮裂口應按清創需要有計畫地適當延長，或作附加切口，以便創口能夠一期縫合或經修補後縫合。創緣修剪不可過多，但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除，以確保傷口的癒合能力。對殘缺的部分，可採用轉移皮瓣的方法，將清創創面閉合，供皮區保留骨膜，以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。

（3）頭皮撕裂傷  由於撕裂的皮瓣並未完全撕脫，常能維持一定的血液供應，清創時切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時看來十分窄小的殘蒂，難以提供足夠的血供，但卻出乎意料的使整個皮瓣存活。清創縫合方法已如前述，原則上除小心保護殘蒂之外，應儘量減少縫合時的張力，可採用帽狀腱膜下層分離，松解裂口周圍頭皮，然後予以分層縫合。若張力過大，應首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行鬆弛切口或轉移皮瓣加以修補。

2.頭皮血腫

（1）皮下血腫  頭皮下血腫多在數天后自行吸收，無需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時之後改為熱敷以促進血腫吸收。

（2）帽狀腱膜下血腫  對較小的血腫可採用早期冷敷、加壓包紮，24～48小時後改為熱敷，待其自行吸收。若血腫巨大，則應在嚴格皮膚準備和消毒下，分次穿刺抽吸後加壓包紮，尤其對嬰幼兒患者，須間隔1～2天穿刺1次，並根據情況給予抗生素。血腫不消失或繼續增大者，在排除顱骨骨折及顱內損傷後，可經套管針置入引流管引流數天，也可切開清除血腫並止血，嚴密縫合傷口，加壓包紮，並套用抗生素預防感染。血腫合併感染者應切開引流。嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫可導致全身有效循環血量不足，必要時尚需補充血容量的不足。

（3）骨膜下血腫  早期仍以冷敷為宜，但忌用強力加壓包紮，以防血液經骨折縫流向顱內，引起硬腦膜外血腫。血腫較大者應在嚴格備皮和消毒情況下施行穿刺，抽吸積血1～2次即可恢復。若反覆積血則應及時行CT掃描或其他輔助檢查。對較小的骨膜下血腫，亦可採用先冷敷、後熱敷、待其自行吸收的方法。但對嬰幼兒骨膜下血腫，往往為時較久，即有鈣鹽沉著，形成骨性包殼，難以消散。對這種血腫宜及時穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包紮。

3.頭皮撕脫傷

首先應積極採取止血、止痛、抗休克等措施。用無菌敷料覆蓋創面加壓包紮止血，並保留撕脫的頭皮備用，爭取在12小時內送往有條件的醫院清創。根據患者就診時間的早晚、撕脫頭皮的存活條件、顱骨是否裸露以及有無感染跡象而採用不同的方法處理。

（1）頭皮瓣復位再植  即將撕脫的頭皮經過清創後行血管吻合，原位再植。此僅適於傷後2～3小時，最長不超過6小時，頭皮瓣完整、無明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創面和撕脫頭皮沖洗、清創，然後將主要頭皮供應血管、顳淺動靜脈或枕動靜脈剝離出來，行小血管吻合術。若能將其中一對動靜脈吻合成功，頭皮瓣即能成活。由於頭皮靜脈菲薄，斷端不整，吻合術常有一定困難。

（2）清創後自體植皮  適於頭皮撕脫後不超過6～8小時、創面尚無明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創面沖洗清創後，切取患者腹部或腿部中厚斷層皮片進行植皮。也可將沒有嚴重挫裂和污染的撕脫皮瓣仔細沖洗，清創，剃去頭髮，剔除皮下組織，包括毛囊在內，留下表皮層，作為皮片回植到頭部創面上，也常能成活。

（3）晚期創面植皮  頭皮撕脫傷為時過久，頭皮創面已有感染存在，則只能行創面清潔及交換敷料，待肉芽組織生長後再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區域，還需行外板多處鑽孔，間距約1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生長。覆蓋裸露的顱骨後再行種子式植皮，消滅創面。

近年來推廣套用皮膚擴張技術，將矽膠制皮膚在擴張囊時期埋藏在傷口鄰近的正常頭皮，間隔幾天向囊內注入水，使囊逐漸擴大，頭皮隨之緩緩擴張。一般經1～2月，利用擴張的皮膚覆蓋修復缺損。採用這種方法修復大的頭皮缺損效果較好。