為了加強醫療保險基金征繳和使用管理，嚴厲查處醫療保險欺詐行為，確保醫療保險基金的安全、合法、有效使用，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監察條例》等相關法律法規規定，結合本省實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：雲南省醫療保險反欺詐管理辦法
- 地區：雲南省
- 類型：檔案
- 國家：中國
通知,全文,
通知
雲南省醫療保險反欺詐管理辦法全文
登記編號：雲府登1177號
雲南省食品藥品監督管理局
第1號
《雲南省醫療保險反欺詐管理辦法》已於2014年2月14日通過，現予公布，自2014年5月10日起施行。
雲南省人力資源和社會保障廳 雲南省發展改革委
雲 南 省 公 安 廳 雲 南 省 財 政 廳
雲 南 省 衛 生 廳 雲南省食品藥品監督管理局
2014年4月9日
全文
第一條 為了加強醫療保險基金征繳和使用管理，嚴厲查處醫療保險欺詐行為，確保醫療保險基金的安全、合法、有效使用，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監察條例》等相關法律法規規定，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫療保險基金損失的行為。
本辦法所稱醫療保險反欺詐，是指社會保險、發展改革、公安、財政、衛生、食品藥品監管等相關行政管理部門依法對醫療保險欺詐行為進行防範、調查、處理的行為。
本辦法所稱醫療保險反欺詐工作人員是指社會保險行政部門中具備行政執法資格，持有行政執法證件的工作人員。
第三條 本省行政區域內的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、各種補充醫療保險、離休幹部醫療保障等醫療保險反欺詐工作，適用本辦法。
第四條 醫療保險反欺詐工作應當遵循客觀、公平、公正、合法的原則。
第五條 省、州(市)、縣(市、區)社會保險行政部門以及發展改革、公安、財政、衛生、食品藥品監管等相關行政部門分級負責全省醫療保險反欺詐工作。
社會保險行政部門在醫療保險反欺詐工作中應當履行以下職責：
(一)指導、協調醫療保險反欺詐工作;
(二)受理醫療保險欺詐行為的舉報、投訴;
(三)查處醫療保險欺詐行為;
(四)移交應當由其他相關職能部門處理的醫療保險欺詐案件;
(五)獎勵舉報人;
(六)對用人單位參加醫療保險和參保人員享受醫療保險待遇的情況進行監督檢查;
(七)對定點醫療機構、定點零售藥店等醫療保險定點服務機構進行監督檢查;
(八)聘請社會中介機構對被調查對象的財務狀況、工資支付、繳納醫療保險費等情況進行審計;聘請醫療專家或者具有資質的鑑定機構、專業人員對被調查對象的醫療行為、標準提出諮詢建議。
監察機關對社會保險等各相關政府職能部門及其工作人員在醫療保險反欺詐工作中履行職責的情況進行監督檢查。
第六條 醫療保險基金征繳環節中，繳費單位和個人以逃避繳費義務為目的並造成醫療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：
(一)偽造、變造社會保險登記證的;
(二)不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料的;
(三)偽造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費有關的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的;
(四)其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
第七條 醫療保險基金支付環節中，單位和個人以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：
(一)將本人身份證明以及社會保障卡轉借他人違規使用的;
(二)冒用他人身份證明或者社會保障卡違規使用的;
(三)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書和醫療費票據的;
(四)隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的;
(五)其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
第八條 定點醫療機構以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：
(一)允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的;
(二)將應當由參保人員自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的;
(三)提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;
(四)不確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;
(五)向參保人提供不必要或者過度醫療服務的;
(六)將非定點醫療機構發生的費用合併到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的;
(七)協助參保人員套取醫療保險個人帳戶基金或者統籌基金的;
(八)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重複收費、擴大範圍收費等違規收費行為;
(九)將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付範圍，套取醫療保險基金的;
(十)弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的。
(十一)其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
第九條 定點零售藥店以騙取醫療保險待遇為目的並造成醫療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：
(一)為參保人員變現醫保卡內個人帳戶資金的;
(二)為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫保卡的;
(三)直接或者變相刷醫保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫療保險範圍的物品以及器材的;
(四)參保人員用醫保卡購藥的價格高於用現金購藥價格的;
(五)弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個人帳戶基金的;
(六)其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
第十條 醫療保險經辦機構認為定點醫療機構、定點零售藥店或者參保人員申請醫療保險待遇時涉嫌欺詐的，應當在收到醫療保險待遇申請之日起15個工作日內進行書面核查，核查後認為欺詐事實存在的，應當在5個工作日內向社會保險行政部門移送相關證據材料，由社會保險行政部門根據相關規定進行查處。
第十一條 社會保險行政部門對檢查發現或者接到舉報投訴的涉嫌醫療保險欺詐案件，有權要求相關單位和當事人提供相關的資料和報表，認為需要進行調查處理的，應當及時立案。
第十二條 醫療保險反欺詐工作人員在調查涉嫌醫療保險欺詐案件時，可以採取下列方式：
(一)進入有關生產經營場所就調查事項詢問有關人員;
(二)要求當事人提供有關的財務帳表、職工檔案、醫療文書、費用票據等資料，並作出解釋和說明;
(三)採取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者複製等方式收集有關情況和資料;
(四)封存可能被轉移、隱匿或滅失的資料;
(五)法律法規規定的其他調查方式。
醫療保險反欺詐工作人員調查的涉嫌醫療保險欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關係的，應當迴避。
第十三條 社會保險行政部門對涉嫌醫療保險欺詐的案件，應當自立案之日起60個工作日內辦結。情況複雜的，經社會保險行政部門負責人批准可延長30個工作日。
第十四條 社會保險行政部門調查後認為需要移交其他相關政府職能部門處理的案件，應當及時移交。相關政府職能部門依法處理後，應當將處理情況反饋社會保險行政部門。
第十五條 公民、法人和其他組織有權對醫療保險欺詐行為進行舉報和投訴。
第十六條 舉報案件經查證屬實的，社會保險行政部門應當對署名舉報人予以獎勵。
同一案件有兩個或者兩個以上舉報人的，以第一舉報人為獎勵對象。
第十七條 舉報獎勵依照下列程式進行：
(一)社會保險行政部門對舉報情況進行調查核實;
(二)社會保險行政部門發放獎金;
(三)舉報人自收到獎勵通知之日起30日內未領取獎金的，視為放棄獎勵。
第十八條 舉報獎勵標準：
(一)舉報案件涉及金額10000元以下的，獎勵500元;
(二)舉報案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎勵1000元;
(三)舉報案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎勵1500元;
(四)舉報案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進行獎勵，最高獎勵額度不超過10000元。
第十九條 社會保險行政部門及其相關工作人員在受理、辦理舉報案件時，應當遵守下列規定：
(一)不得泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況;
(二)不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料;
(三)宣傳報導和獎勵舉報人員，未徵得舉報人同意的，不得以明示或者暗示方式公開舉報人的姓名和單位等信息。
第二十條 公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中有欺詐行為的，由社會保險行政部門根據《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規規定，依法予以處理。
當事人有權進行陳述、申辯，並依法享有申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第二十一條 有欺詐行為被取消定點資格的醫療保險服務機構，由社會保險行政部門向社會公告。
第二十二條 醫療保險反欺詐工作人員在醫療保險反欺詐工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由監察機關依法予以處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十三條 醫療保險反欺詐罰沒收入要及時足額繳入同級國庫，納入預算管理，嚴禁坐收坐支和截留挪用。
醫療保險反欺詐工作經費和舉報獎勵經費，由同級財政根據反欺詐工作開展情況，通過部門預算從反欺詐罰沒收入中統籌安排。
第二十四條 工傷保險和生育保險醫療費用反欺詐管理參照本辦法執行。
第二十五條 本辦法自2014年5月10日起施行。
