在改善生活方式的基礎上，套用合理聯合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物(包括利尿劑)後，在一定時間內(至少>1月)藥物調整的基礎上血壓仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及腎病患者控制在130/80mmHg)以下者，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。難治性高血壓是高血壓治療中一個比較常見的臨床問題，也是治療方面的一個棘手問題。血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發生。因此，積極有效地將血壓控制在目標水平是高血壓治療的重要環節。
病因,臨床表現,檢查,治療,預後,預防,
病因
1.遺傳因素
經過調查發現高血壓有家族聚集性，難治性高血壓患者中部分有家族史，不僅高血壓發病率體現遺傳性，而且在血壓高度、併發症發生方面也呈現遺傳性。到目前為止，關於遺傳方面的研究有限，還沒有一個基因被肯定為難治性高血壓的相關基因。
2.降壓治療方案不合理
採用不合理的聯合治療不能顯著增強降壓效果；採用了對某些患者有明顯不良反應的降壓藥，導致無法通過增加劑量提高療效。
3.不良的生活方式
肥胖、高鹽攝入、飲酒等不僅能降低藥物治療療效，而且會通過多種途徑使血壓進一步增高。因此，不良的生活方大大降低了難治性高血壓的治療效果。
4.藥物干擾降壓作用
同時服用非降壓藥物而干擾降壓藥物的療效是造成難治性高血壓的潛在原因。如非甾體抗炎藥、促紅細胞生成素、糖皮質激素等。另外，口服避孕藥、興奮劑、環孢素、三環類抗抑鬱藥等對血壓也有影響。同時研究表明中藥甘草也有升壓作用。
5.繼發性高血壓
常繼發於以下疾病，如：腎實質病變、腎動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、糖尿病等。也可繼發於其他少見疾病：包括主動脈縮窄、甲狀旁腺功能亢進症及顱內腫瘤等。
臨床表現
在經過三種及三種以上降壓藥治療後，患者血壓仍不能控制在理想範圍。難治性高血壓的臨床表現並無特異性，可出現頭暈、頭痛、頸項板緊、視力模糊、鼻出血等血壓增高引起的臨床表現，臨床上也可無明顯的症狀。同時，長期的難治性高血壓可導致靶器官的損害，如心慌、胸悶、胸痛等心臟損害的表現；蛋白尿、水腫、腎功能下降等腎臟損傷的表現；腦缺血腦卒中的發生率也可增高。
檢查
1.監測24小時動態血壓：對使用三種及三種以上降壓藥的高血壓患者進行24小時動態血壓監測，以對難治性高血壓進行確診，血壓>140/90mmHg（糖尿病、高血壓患者血壓>130/80mmHg）。
2.排除繼發性原因導致的血壓升高，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵、腎實質或腎血管病變、原發性醛固酮增多症等疾病。同時應排除生活方式的影響、依從性差、其他藥物干預等原因所致的血壓升高。
3.評價靶器官損害程度：如心臟超聲、腎功能、尿常規以及血管超聲檢查。
治療
1.糾正不良的生活方式
①控制鈉鹽的攝入：攝入鹽每天<5g，在烹飪過程中儘量少用含鈉鹽的調味料。②控制體重：控制體重在正常範圍有助於降壓治療，根據體重的生理測量指標BMI計算公式（體重kg/身高m）,正常範圍是18.5～23.9kg/m，24～27.9kg/m為超重，28kg/m為肥胖。同時控制腰圍也是非常重要的，成年人腰圍<90/85cm(男/女)為正常，大於該數值則提示需要減肥。③合理膳食，均衡營養：控制高熱量食物的攝入，儘量控制主食，多食蔬菜、水果。
2.藥物治療
①注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾藥物、正確的使用利尿劑、合理的聯合套用。以達到最大降壓效果和最小副反應。需要聯合≥3種不同降壓機制的降壓藥物以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時持續效果。②必須遵循個體化原則，根據患者對降壓藥物的敏感性及患者血壓波動情況進行個體化給藥。③應注意避免使用影響降壓效果的藥物如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感胺等，如若必須使用應減至最低劑量。
3.治療藥物的選擇
①高腎素及高交感患者以腎素血管緊張素系統(RAS)阻斷劑(血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑)和ß受體阻滯劑治療為主；②醛固酮增多症患者，應加用螺內酯；③容量增高及循環RAS低下患者，以鈣拮抗劑(CCB)和利尿劑為主。④攝鹽量大或鹽敏感患者，在強調嚴格限鹽的同時適當增加噻嗪類利尿劑用量；⑤估算腎小球濾過率(eGFR)≤30mg/(min·1.73m)的患者應採用袢利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由於RAS抑制劑的使用或劑量受限，血壓仍不能達標時可以考慮使用可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物。
預後
難治性高血壓需要長期服藥控制血壓，以預防心、腦血管事件的發生，減少心、腦、腎等靶器官的損害為主要治療目的。如果血壓控制困難，長期不能達到理想的血壓範圍，會引起多靶器官的損害，最終導致器官功能的障礙。
預防
高血壓的預防以改變不良的生活方式為主，如：控制鈉鹽的攝入、控制體重、合理膳食，均衡營養、吃動平衡、戒菸戒酒等，同時應保持心情愉快，避免緊張、勞累過度。
