《關於深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件的通報》是為深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件而做出的通報。
衛醫發[1999]第18號
關於深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件的通報
各省、自治區、直轄市衛生廳（局），新疆生產建設兵團及計畫單列市衛生局，部直屬單位：
1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經濟損失，引起社會各界和國內外的強烈反響。現將有關情況通報如下：
該院1998年4月3日至5月27日，總計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。
事件發生後，深圳市婦兒醫院未及時向上級衛生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數多達30餘人的情況下，才於5月25日報告深圳市衛生局。深圳市衛生局指示停止手術，查找原因。經深圳市衛生局、廣東省衛生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前（1999年1月）大部分病人傷口閉合，對其餘病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續進行中。深圳市衛生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫院進行處理。
此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配製錯誤未達到滅菌效果。該院長期以來，在醫院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數多、後果嚴重的醫院感染暴發事件發生的根本原因，綜合起來，有以下幾點：
一、 醫院領導對醫院感染管理工作缺乏認識，醫院感染管理組織不健全，責任不落實。醫院感染管理委員會成員、各科室兼職監控人員沒有落實，醫院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。
二、 對有關醫院感染管理的各項規定執行不力。該院的醫院感染預防意識淡薄，在醫院感染監測和控制措施等環節存在嚴重疏漏，違反了衛生部頒布的《醫院感染管理規範》中關於消毒劑配製、有效濃度監測、消毒滅菌效果監測的規定。
三、 有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用於手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院製劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發現。由於有關人員對病人極端不負責任，直接導致這起醫院感染暴發事件發生。
四、 部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現場調查發現，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規定。
此外，深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫院製劑員錯配消毒劑引發嚴重醫院感染暴發事件的重要因素。
為保障醫療安全，防止類似事件的再次發生，各級各類醫療機構和衛生行政部門，要認真吸取深圳婦兒醫院暴發醫院感染事件的教訓，切實加強醫院感染的管理和控制工作：
一、 各省、自治區、直轄市衛生廳、局要儘快就醫院感染控制工作作出部署。各級衛生行政部門和醫療機構要提高對醫院感染管理重要性的認識，加大領導力度，加強醫療質量和醫療安全管理，醫院感染管理要常抓不懈。
二、 各級各類醫療機構必須根據《醫院感染管理規範》的要求建立健全醫院感染管理組織，明確崗位職責。
三、 各級各類醫療機構必須對照《醫院感染管理規範》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規範》的規定，對醫院感染管理工作進行認真核查，切實落實各項規定和措施。要特別重視醫院感染管理的重點環節，如對消毒（滅菌）隔離、無菌操作等進行認真的檢查。
對消毒藥劑的購入、配製、使用和效果監測等建立管理制度，未標明有效濃度或含量的消毒藥劑不得採購和使用。
各級衛生行政部門要加強對重點醫療機構、特別是近年來醫院感染暴發事件多發的婦兒醫院、基層門診部（所）和醫院感染管理工作比較薄弱的婦幼保健院及個體行醫者的監督管理，保證《醫院感染管理規範》在上述機構的貫徹實施。
醫療機構要加大對醫院感染的重點部門如產科、母嬰同室（或嬰兒室）、新生兒病房的管理力度，在普遍監控的基礎上抓好重點部門的醫院感染管理工作。
衛生行政部門要加強對醫療單位的消毒管理工作和消毒效果的檢查，發現問題，及時解決。
四、 各級醫療機構必須將醫院感染管理知識培訓與醫務人員職業道德教育緊密結合，強化消毒滅菌與無菌技術操作觀念，使廣大醫務人員以對病人高度負責的精神，把醫院感染的預防和控制貫穿於本職工作之中。
五、 各級各類醫療機構要嚴格按照《醫院感染管理規範》的有關規定，遇有醫院感染暴發時，要及時上報衛生行政部門，採取有效措施控制傳播和治療病人。
1999年1月至1999年4月為醫療機構進行醫院感染管理自查和省、區、市衛生行政部門複查階段，爾後我部將組織有關專家進行覆核性抽查，事先不予通知，檢查情況將通報全國。
衛生部
一九九九年一月十三日
衛生部辦公廳一九九九年一月十八日印發
關於深圳市婦兒醫院發生嚴重醫院感染事件的通報
各省、自治區、直轄市衛生廳（局），新疆生產建設兵團及計畫單列市衛生局，部直屬單位：
1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經濟損失，引起社會各界和國內外的強烈反響。現將有關情況通報如下：
該院1998年4月3日至5月27日，總計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。
事件發生後，深圳市婦兒醫院未及時向上級衛生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數多達30餘人的情況下，才於5月25日報告深圳市衛生局。深圳市衛生局指示停止手術，查找原因。經深圳市衛生局、廣東省衛生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前（1999年1月）大部分病人傷口閉合，對其餘病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續進行中。深圳市衛生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫院進行處理。
此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配製錯誤未達到滅菌效果。該院長期以來，在醫院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數多、後果嚴重的醫院感染暴發事件發生的根本原因，綜合起來，有以下幾點：
一、 醫院領導對醫院感染管理工作缺乏認識，醫院感染管理組織不健全，責任不落實。醫院感染管理委員會成員、各科室兼職監控人員沒有落實，醫院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。
二、 對有關醫院感染管理的各項規定執行不力。該院的醫院感染預防意識淡薄，在醫院感染監測和控制措施等環節存在嚴重疏漏，違反了衛生部頒布的《醫院感染管理規範》中關於消毒劑配製、有效濃度監測、消毒滅菌效果監測的規定。
三、 有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用於手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院製劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發現。由於有關人員對病人極端不負責任，直接導致這起醫院感染暴發事件發生。
四、 部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現場調查發現，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規定。
此外，深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫院製劑員錯配消毒劑引發嚴重醫院感染暴發事件的重要因素。
為保障醫療安全，防止類似事件的再次發生，各級各類醫療機構和衛生行政部門，要認真吸取深圳婦兒醫院暴發醫院感染事件的教訓，切實加強醫院感染的管理和控制工作：
一、 各省、自治區、直轄市衛生廳、局要儘快就醫院感染控制工作作出部署。各級衛生行政部門和醫療機構要提高對醫院感染管理重要性的認識，加大領導力度，加強醫療質量和醫療安全管理，醫院感染管理要常抓不懈。
二、 各級各類醫療機構必須根據《醫院感染管理規範》的要求建立健全醫院感染管理組織，明確崗位職責。
三、 各級各類醫療機構必須對照《醫院感染管理規範》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規範》的規定，對醫院感染管理工作進行認真核查，切實落實各項規定和措施。要特別重視醫院感染管理的重點環節，如對消毒（滅菌）隔離、無菌操作等進行認真的檢查。
對消毒藥劑的購入、配製、使用和效果監測等建立管理制度，未標明有效濃度或含量的消毒藥劑不得採購和使用。
各級衛生行政部門要加強對重點醫療機構、特別是近年來醫院感染暴發事件多發的婦兒醫院、基層門診部（所）和醫院感染管理工作比較薄弱的婦幼保健院及個體行醫者的監督管理，保證《醫院感染管理規範》在上述機構的貫徹實施。
醫療機構要加大對醫院感染的重點部門如產科、母嬰同室（或嬰兒室）、新生兒病房的管理力度，在普遍監控的基礎上抓好重點部門的醫院感染管理工作。
衛生行政部門要加強對醫療單位的消毒管理工作和消毒效果的檢查，發現問題，及時解決。
四、 各級醫療機構必須將醫院感染管理知識培訓與醫務人員職業道德教育緊密結合，強化消毒滅菌與無菌技術操作觀念，使廣大醫務人員以對病人高度負責的精神，把醫院感染的預防和控制貫穿於本職工作之中。
五、 各級各類醫療機構要嚴格按照《醫院感染管理規範》的有關規定，遇有醫院感染暴發時，要及時上報衛生行政部門，採取有效措施控制傳播和治療病人。
1999年1月至1999年4月為醫療機構進行醫院感染管理自查和省、區、市衛生行政部門複查階段，爾後我部將組織有關專家進行覆核性抽查，事先不予通知，檢查情況將通報全國。
衛生部
一九九九年一月十三日
衛生部辦公廳一九九九年一月十八日印發
