重點優撫對象醫療保障“一站式”結算系統

民政部、財政部、勞動和社會保障部、衛生部2007年聯合出台《優撫對象醫療保障辦法》，《辦法》共21條，自2007年8月1日開始實施。根據辦法中相關規定，優撫對象在醫療服務中可享受3項優待照顧，同時可以享受醫療救助補助。

基本介紹

• 中文名：重點優撫對象醫療保障“一站式”結算系統
• 外文名：無
• 詞性：名詞
• 時間：2007年8月1日

項目背景

民政部副部長羅平飛在2008年10月全國優撫醫療保障工作現場會議的講話中指出，加快推進全國優撫醫療保障制度建設步伐，要在深化思想認識、強化工作責任上下工夫，在細化配套政策、全新落實措施上下工夫，在加強組織領導、改善支撐條件上下工夫。他希望各地要切實把優撫醫療保障制度建設作為當前踐行科學發展觀的重要任務，進一步振奮精神，狠抓落實，不斷提高保障水平，為促進社會和諧發展、服務國防和軍隊建設作出新的貢獻！同時提出，優撫醫療保障制度建設，實質就是構建與市場經濟體制相適應，與社會保障制度相銜接，與國民經濟發展相協調，與優撫工作優良傳統相符合的醫療保障制度；核心就是構建政府主導實施、社會力量參與、個人適度負擔“三責一體”的醫療保障模式；目標就是通納入社會醫保體系、政府實施補助、爭取醫療優惠，使優撫對象能夠看得起病、吃得起藥、住得起院，享受到優質高效的醫療衛生服務，充分體現黨和政府對他們的特殊關愛。合肥晶奇科技集團，為了方便全國重點優撫對象在各大中型定點醫療機構就診時，能夠及時享受優撫醫療補助，實行減免就醫、參保（合）報銷、大病（城鄉醫療）救助、優撫醫療補助等“一站式”結算服務，同時為主管部門對加強對醫療機構的監督管理，規範醫療服務，提高服務質量，落實優質服務措施，保障醫療安全等方面提供先進的管理手段，晶奇特提出本項目方案。

設計方案

2.1方案簡介

本方案主要以市/縣級主管部門為管理主線，定點醫療機構為服務監管對象，全省廣大優撫人員為服務對象等幾個方面著手，本著先進、高效、快捷、及時的原則，為省級優撫對象構建醫療保障第二層“安全網”提供強有力的支持。2.2建設目標

優撫一站式軟體

晶奇系統建成以後將達到以下目標：

一是使全省重點優撫對象均可在當地醫療機構享受優惠減免、參保（合）報銷、大病救助、優撫醫療補助“一站式”即時結算服務。

二是為各地優撫醫療保障資金的預算提供科學準確的信息數據，提高決策水平。

三是為各地優撫對象管理服務機構，提供程式規範，流程最佳化的技術支撐，提升管理和服務水平。

四是實現對優撫醫療補助資金的實時監管。

2.3系統網路拓撲圖

本系統以：市/縣民政局（含縣財政局、醫保局、衛生局和各級定點醫院），每級架構還存在了部門之間的橫向聯繫，每個縣建設一個中心機房。整個系統網路拓撲如下圖：

2.4補償流程設計

優撫對象在各定點醫療機構就診時，由系統根據就診對象的身份信息判斷是參加新農合還是參加醫保，並按照優撫對象醫療保障辦法規定首先進行相關費用的減免，再根據參保（合）政策進行報銷，最後申領優撫醫療補助。以下我們分普通門診、慢性病門診和住院（含大病醫療救助和工傷）三種就診補償流程進行設計：

1、普通門診就診補償流程：優撫對象到定點醫療機構進行門診就診時，系統會根據就診對象的身份信息判斷該優撫對象是否參加保險及保險險種，分別進入對應的就診補償流程

2.5系統功能描述

（簡）

拓撲圖

技術實現

3.1開發平台

省級民政優撫對象醫療保障“一站式”補償管理系統建設，使用.Net平台建設技術進行開發。微軟.NET是Microsoft XML WebServices平台，XML WebServices允許應用程式通過Internet進行通訊和共享數據，而不管所採用的是哪種作業系統、設備或程式語言。Microsoft/NET平台提供創建XML WebServices並將這些服務集成在一起之所需。有了.NET企業伺服器系列，IT專業人員可以充分利用構建.NET平台所使用的相同技術。．NET平台將從根本上改變各個公司與其客戶以及合作夥伴在網際網路上的互動方式。

救助流程圖

3.2資料庫技術

省級民政優撫對象醫療保障“一站式”補償管理系統建設採用大型資料庫系統SQL Server 2005，這個系統應該支持但不限於以下幾點：採用後台機制完成數據邏輯的存儲、加工、匯總等；系統一定要能夠保證數據完整性，如主鍵完整性和參照完整性定義，在數據上能夠支持第三範式(3NF)；能夠有較好的鎖機制和解決衝突的能力；有最佳化存儲的能力，可以將在海量數據中短時間內插入、更新、刪除特定數據；

根據目前我們對整體業務需求的了解和分析，可將本管理系統分為 “一站式”即時結算服務系統分為民政端、醫院端、財政端、醫保和新農合端。

1、民政端主要功能：

（1）基礎資料：行政區劃信息設定、醫療服務單位設定、優撫對象檔案信息、優撫對象醫療卡管理、優撫對象帳戶初始、優撫對象帳戶管理、優撫對象醫療費餘額查詢。

（2）報表查詢：門診報銷明細表、住院報銷明細表、優撫對象統計表、優撫對象報銷統計表、醫療機構報銷統計表、醫療機構分類統計表、行政區劃報銷統計表、行政區劃分類統計表、優撫對象分類報銷統計、優撫對象報銷圖表分析。

2、醫院端主要功能：優撫對象門診報銷、優撫對象住院報銷、基礎資料、報表查詢等。

（1）基礎資料：遠程登入設定、優撫對象分類信息、優撫對象檔案。

（2）門診報銷：新農合按規定比例報銷、優撫對象定額門診補助。

（3）住院報銷：醫療機構優惠減免、參保（合）報銷、大病救助、優撫醫療補助。

（4）報表查詢：門診報銷明細表、住院報銷明細表、門診報銷匯總表、住院報銷匯總表、優撫對象報銷匯總表、優撫對象報銷對帳表。

3、財政端主要功能：

根據民政提供的資金撥付方案，定期向醫療機構撥付醫療補助資金。

4、醫保和新農合端主要功能：

縣內就診在醫療機構即時報銷；縣外就診個人先行墊付相關費用，然後到醫保或者新農合經辦機構報銷。

註：現該軟體套用範圍在安徽省、廣東省、浙江省溫州市、青海、黑龍江大慶、佳木斯市、河北等三百餘市縣單位套用。