《郴州市省市共建五級醫保經辦體系試點工作實施方案》已經郴州市人民政府同意，郴州市人民政府辦公室於2022年10月17日印發.
基本介紹
- 中文名：郴州市省市共建五級醫保經辦體系試點工作實施方案
- 頒布時間：2022年10月17日
- 發布單位：郴州市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為推進省市共建五級醫保經辦體系試點工作，構建統一的醫療保障經辦管理服務體系，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫療保障局關於最佳化醫保領域便民服務的意見》（醫保發〔2021〕39號）、《湖南省醫療保障局關於同意開展省市共建五級醫保經辦體系試點工作的批覆》，結合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標
全面建設以省級經辦機構為統領，市級經辦機構為中心，縣級經辦機構為陣地，鄉鎮（街道）醫保服務站為樞紐，村（社區）醫保服務點為網底，定點醫藥機構、金融機構、學校、工業園區、大型廠礦、湘贛邊區域及外出務工集中地服務點為延伸的服務網路，打造醫保經辦“15分鐘服務圈”。2023年底前，全面實現規範統一、上下聯動、服務優質、運行高效的省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫療保障經辦體系全覆蓋。
二、基本原則
（一）政府牽頭、多方參與。堅持把政府主導與醫保經辦體系建設相結合，既要發揮政府主導作用，堅持規範統一建設，又要積極發揮部門單位協同作用，形成共同參與醫保經辦體系建設的工作格局。
（二）聚焦需求、便民高效。聚焦民眾在醫保業務辦理中的“急難愁盼”問題，強化醫保基層經辦能力建設，推進服務高效化、智慧型化，實現“數據多跑路、民眾少跑腿”。
（三）示範先行、整體提升。針對建立“上下貫通，縱橫連線”醫保經辦體系進行大膽探索，既要選準選好醫保服務示範點進行重點突破，又要堅持統籌全局，有效整合資源，打造特色亮點，全面推進醫保經辦服務水平整體提升。
三、主要任務
（一）全面建成多層次醫保經辦體系
1.建立省級規範、市級推動、基層提供服務的多層次醫保經辦體系。在省級規範指引下，市級負責制定清單、培訓指導、督促落實，縣級負責本級業務經辦、網點建設、培訓指導網點業務辦理，鄉鎮（街道）以諮詢類、宣傳類、簡便類辦件和民眾日常辦理需求量較大事項為主，村（社區）以宣傳類、代辦類為主，各類延伸服務網點以自助類、代辦類為主。
2.探索完善基層接收、市級歸集、省級管理套用的多層次醫保需求反饋系統。紮實推進基層信息採集能力建設，各級經辦機構以民眾需求為導向，建立信息反饋台賬，基層經辦視窗負責收集、市級經辦機構負責匯總、省級經辦機構負責研究，建設上下聯動、科學民主的“回應型”醫保經辦需求決策體系。
（二）紮實推進醫保經辦服務下沉
1.深化醫保經辦政務服務“放管服”改革。按照醫保經辦“15分鐘服務圈”建設要求，做好向上銜接、橫向統籌和對下指導，重點針對鄉鎮（街道）、村（社區）兩級，積極推進醫保網路陣地建設。依託鄉鎮（街道）社會事務辦公室，將醫療保障事務納入社會事務辦公室重要工作內容，將醫保服務視窗納入鄉鎮（街道）政務服務大廳統一設定，設立“醫療保障服務站”，負責醫保經辦政務服務下沉事項的經辦工作；在各行政村、社區黨群服務中心（便民服務站）設立“醫療保障服務點”，負責協助做好參保登記查詢、異地就醫備案等醫保經辦政務服務下沉事項的經辦工作。
2.實現醫保服務網路基層全覆蓋。實現鄉鎮（街道）、村（社區）服務點醫保服務網全覆蓋，指導鄉鎮（街道）、村（社區）服務點使用“基層服務平台”為參保民眾提供醫保服務；實現基層醫療機構醫保信息系統全覆蓋，並將符合準入條件的村衛生室全面納入醫保協定範圍，確保普通（兩病）門診在基層醫療機構及時結算報銷。
（三）創新推行醫保經辦服務多領域延伸
1.拓寬服務網點。利用各行業的資源優勢，構建多元化醫保服務網點。按照“有專窗、有專人、有標識、有標牌、有設備、有系統、有制度、有清單”的“八有”標準，在定點醫院（含鄉鎮衛生院）、定點藥店、村衛生室、合作金融機構、工業園區、大型廠礦、學校（含高校醫務室）、湘贛邊區域及外出務工集中地等建立各具特色的延伸網點，切實提升醫保經辦服務的可及性。
2.延伸服務半徑。將醫保政策諮詢、待遇查詢、醫保電子憑證推廣、參保繳費、異地就醫備案、轉診轉院、門診慢特病受理、新生兒參保登記等高頻經辦服務事項延伸至定點醫藥機構醫保服務網點；將醫保政策諮詢、參保繳費、待遇查詢、醫保電子憑證推廣、異地就醫備案等代辦類經辦服務事項延伸至金融機構、廠礦企業、湘贛邊區域及外出務工集中地醫保服務網點，切實提高民眾辦事的便捷性。
（四）強化醫保經辦服務規範化建設
1.規範醫保服務點建設。規範化建設醫療保障服務站點，加強視窗標準化建設，完善基礎設施配備，公布流程制度，統一標識標牌和服務事項許可權，為民眾提供更好的辦事環境和辦事體驗。
2.規範醫保經辦事項。根據醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”要求，對民眾申請事項一次性告知、一表單申請、一視窗辦成，實現服務質量最優、所需材料最少、辦理時間最短、辦事流程最簡。
3.規範醫保服務標準。各級醫保經辦服務機構（網點）落實首問責任制、一次性告知制、限時辦結制、視窗無否決權等服務機制。做好“來有迎聲、問有答聲、怨有歉聲、辦有回聲、走有送聲”的“五聲”文明規範服務，打造“辦事不求人、高效便捷、暖心順心”的醫保服務環境。
（五）建立以需求為導向的經辦模式
1.推進智慧醫保建設。各級醫保經辦服務機構（網點）至少開通視窗、網路、電話、移動終端4種服務渠道。做好醫保平台公共服務場景推廣套用，根據不同的場景套用需求選擇“基層服務平台”“單位網廳”“湘醫保”APP、微信公眾號及小程式等開展醫保服務，有條件的地區可配備自助機、IOT等設備，推動更多醫保服務事項實現“掌上辦”“網上辦”“自助辦”。開展“醫保電子憑證”推廣套用，實現醫保業務“碼上辦”。推進信息化標準化工作，最佳化醫保業務標準管理與流程再造，探索多層次醫療保障“一站式”“一單制”結算解決方案。
2.實現醫保經辦與政務一體化。打通醫保經辦業務與政務一體化交換共享平台的對接套用，實現數據互聯共享，統一公共服務入口和身份認證，利用“政務一體化平台”，實現醫保經辦服務“一網通辦”“市域內就近通辦”。同步在“郴心辦”APP及微信小程式上載入醫保服務內容，打造“郴心辦”城市綜合服務APP，為民眾、企業提供更便捷的移動終端集成服務；將醫保服務接入市、縣、鄉、村政務服務終端，實現設備使用集約高效，自助服務辦理便捷。積極推動“出生一件事”協同辦理，深入推進“公民就醫一件事”改革。
3.推行“綜合櫃員制”經辦模式。在市縣兩級醫保經辦視窗實行“前台綜合受理、後台分類辦理、統一視窗出件”的“綜合櫃員制”經辦模式，實現醫保業務“進一扇門，取一個號，排一次隊”通收通辦。
4.提高醫保服務適老化程度。堅持傳統服務方式與智慧型化服務創新並行，各級醫保經辦視窗設定“老年人優先視窗”，配備老年人專屬服務設施，完善老年人醫保服務應急預案，大力推廣上門服務，探索推進定點醫療機構“床旁”結算，持續提升老年人醫保服務便捷度。
5.推行醫保上門服務模式。有條件的村（社區）可提供醫保上門服務，探索村組黨員為代辦員，入戶宣傳政策、收集業務資料，為行動不便、交通不便等人群提供參保繳費、代購藥品等醫保服務。
（六）加強醫保經辦隊伍建設
1.配強基層服務經辦人員。各鄉鎮（街道）要明確醫療保障工作分管領導，確定1名鄉鎮在編人員為醫保專乾；村（社區）要明確1名“兩委”成員為醫保專員，可與社保協理員為同一人。鄉鎮（街道）要嚴把經辦人員選用關，縣級醫保部門負責指導並組織醫保專乾（員）進行崗前培訓。
2.加強醫保業務培訓。按照建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保、清廉醫保”要求，著力打造與新時代醫保公共管理服務要求相適應的高素質專業化醫保經辦隊伍。各級醫保部門要制定年度培訓計畫，逐級開展業務學習培訓，培訓每年不少於2次，對新招錄人員的崗前培訓率達100%。
（七）維護醫保基金安全
1.健全內控管理制度。加強醫療保障經辦管理服務機構內控管理建設，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任，提高經辦管理服務能力和效率，切實維護醫保基金安全。各級醫保經辦機構和服務站點要建立完善醫保信息數據保密制度，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做到業務許可權職責清晰、業務環節相互制衡、崗位人員配置合理。常態化落實內部控制的監督與檢查，實現事前、事中、事後的全方位監督。廣泛開展醫保管理經辦人員、參保人員醫療保障證明事項告知承諾，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
2.加強政務信息公開和檔案管理。各級醫保經辦機構和服務站點應按照政務公開相關要求，完善辦事公開制度，對醫療保障法律法規、政策規章、經辦事項清單、業務流程等進行公開，對部門職能、崗位職責等進行公示。同時，應加強醫保經辦業務檔案管理，制定完善的檔案管理制度，確保檔案管理規範，依託全生命周期電子檔案子系統，實行業務檔案電子化管理。
3.加強醫保經辦行風建設。全力創建“清廉醫保系統”，深入開展整治“庸懶散”提振精氣神專項行動，全面落實“好差評”評價制度。建立完善行風建設工作體系和常態化機制，開展行風建設專項評價工作，採取綜合評定、體驗式評價和民眾滿意度調查相結合的方式，收集、分析參保民眾對醫療保障服務的意見和建議，對行風建設中存在的短板和問題，及時予以整改。
四、實施步驟
（一）啟動實施（2022年10月）。出台工作方案，明確工作任務和要求，明確市、縣、鄉、村及服務網點辦理事項。各級醫保部門要統籌建立聯點包乾督導機制，並依託格線化管理制度對醫保經辦服務體系建設和實際開展情況進行定期督導、跟蹤、指導、通報，確保事項下放到位、政策執行到位、服務落實到位。各縣市區要結合工作實際，細化方案，做好啟動工作。
（二）試點先行（2022年11月）。各縣市區自行選取鄉鎮（街道）、村（社區）或延伸服務網點進行試點，擇優申報醫療保障服務示範點。2022年11月底前全市鄉鎮（街道）、村（社區）醫保服務站點100%能提供醫保經辦服務，符合條件的村衛生室100%能開通醫保結算。根據經辦點布局情況，實現各領域醫保服務延伸網點應設盡設，打造“15分鐘服務圈”，滿足民眾就近辦事需求。
（三）示範帶動（2022年12月）。對縣市區醫保經辦服務體系建設進行試點總結，打造一批醫療保障服務示範點，形成成功經驗向全市推廣。根據醫保經辦服務體系建設試點完成情況，結合醫療保障服務示範工程建設，通過評選評估確定醫保經辦服務體系建設先進試點縣市區並予以獎勵。
（四）全面推廣（2023年）。在總結試點縣市區成功經驗的基礎上，聚焦民眾在醫保業務辦理中的需求，全面推廣經辦服務體系建設，確保民眾就近就便辦理醫保業務，享受醫保惠民政策，形成可推廣、可複製的郴州經驗。
五、保障措施
（一）加強組織領導。各級各部門要充分認識共建五級醫療保障經辦服務體系的重要性和迫切性，切實增強責任感和使命感，充分利用現有機構和人員，切實為民眾解決就醫購藥、辦理醫保業務不方便、不快捷的問題。各級政府要在本地醫療保障工作協調小組下設立工作專班，形成政府統一領導、部門密切配合的工作推進機制。
（二）明確責任分工。各級醫保、衛生健康、民政、財政、人社、行政審批服務、稅務、教育、金融管理等部門要加強聯動，密切協作，注重信息共享，形成合力。市醫保部門負責五級醫保經辦服務體系建設全過程的指導、協調和督辦，積極爭取省級醫保部門指導和支持；市衛生健康部門負責配合醫保部門整合資源，推進醫保經辦服務進定點醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室，推動基衛3.0系統在村（社區）衛生室全面上線套用，做好基衛3.0系統與醫保平台的接口改造和貫標落地；市民政部門負責督促指導縣級民政部門統籌本轄區內低收入家庭認定和困難人員的信息共享工作；市財政部門負責統籌安排醫保經辦體系建設必要的工作經費；市人社部門負責指導製作和發放社會保障卡，協同推進社保卡在醫療保障領域的開發和套用，與醫保部門就醫療保險信息系統運行和維護等方面加強協商，互通社會保險基金監管信息；市行政審批部門負責統籌推進鄉鎮（街道）、村（社區）基層電子政務外網全覆蓋，協助做好醫保平台與市“一次辦結”政務服務平台業務對接，指導醫保平台數據匯集、共享、交換及套用；市稅務部門負責依法依規及時足額徵收醫保費，會同醫保部門做好資金對賬和欠費催繳工作；市教育部門負責推進醫保經辦服務進學校，指導督促學校做好醫保政策宣傳及配合有關部門做好在校學生城鄉居民醫保費征繳工作；市金融管理部門負責推進醫保經辦服務進銀行、商業保險公司等金融機構；各縣市區政府是本地區醫保經辦服務體系建設的責任主體，負責落實對轄區醫保經辦服務體系建設工作的屬地責任。
（三）強化經費保障和考核管理。各級政府要將醫保經辦服務體系建設和城鄉居民醫保參保繳費工作列入綜合績效考核內容。各級財政應統籌安排必要的工作經費，保障醫保經辦體系建設可持續發展。鼓勵各縣市區探索建立村（社區）醫保專員勞務報酬機制，保證基層醫療保障公共服務機構正常運行。強化對各縣市區五級經辦體系建設的考核管理，對醫保經辦服務體系建設工作成效明顯、民眾滿意度高的縣市區予以獎勵。
解讀
一、出台背景
根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫療保障局關於最佳化醫保領域便民服務的意見》（醫保發〔2021〕39號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）和《湖南省醫療保障局關於加強全省醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作的指導意見》（湘醫保發〔2021〕69號）要求，為聚焦民眾需求，推進服務下沉，暢通服務民眾“最後一公里”，讓廣大參保民眾享受更均等、更便捷、更高效的醫保服務，全力構建省、市（州）、縣（市區）、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保經辦體系，將醫保經辦服務向基層、向銀行、向醫院、向學校延伸，推進醫保服務城鄉均等化。結合我市實際，制定本實施方案。
二、目的意義
醫保經辦服務體系建設工作是最佳化醫療保障公共管理服務的重要舉措，也是深化醫療保障制度改革的重要內容。構建五級醫保經辦體系，可有效解決當前醫保經辦體系不健全，基層經辦網點少、經辦力量不足等問題，讓廣大參保民眾享受更優質、更便捷的醫保服務。
三、主要內容
工作實施方案包括工作目標、基本原則、主要任務、實施步驟、保障措施五大部分，含《郴州市推進省市共建五級醫保經辦體系建設工作專班成員名單》和《郴州市醫保經辦政務服務下沉事項清單》兩個附屬檔案。
（一）工作目標。全面建設以省級經辦機構為統領，市級經辦機構為中心，縣級經辦機構為陣地，鄉鎮（街道）醫保服務站為樞紐，村（社區）醫保服務點為網底，定點醫藥機構、金融機構、學校、工業園區、大型廠礦、湘贛邊區域及外出務工集中地服務點為延伸的服務網路，打造醫保經辦“15分鐘服務圈”。2023年底前，全面實現規範統一、上下聯動、服務優質、運行高效的省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫療保障經辦體系全覆蓋。
（二）基本原則。政府牽頭、多方參與；聚焦需求、便民高效；示範先行、整體提升。
（三）主要任務。一是全面建成多層次醫保經辦體系；二是紮實推進醫保經辦服務下沉；三是創新推行醫保經辦服務多領域延伸；四是強化醫保經辦服務規範化建設；五是建立以需求為導向的經辦模式；六是加強醫保經辦隊伍建設；七是維護醫保基金安全。
（四）實施步驟。分為四個階段。第一階段：啟動實施（2022年10月）；第二階段：試點先行（2022年11月）；第三階段：示範帶動（2022年12月）；第四階段：全面推廣（2023年）。
（五）保障措施。一是加強組織領導。各級各部門要在本地醫療保障工作協調小組下設立工作專班，形成政府統一領導、部門密切配合的工作推進機制。二是明確責任分工。各級醫保、衛生健康、民政、財政、人社、行政審批服務、稅務、教育、金融管理等部門要加強聯動，密切協作，注重信息共享，形成合力。三是強化經費保障和考核管理。各級政府要將醫保經辦服務體系建設和城鄉居民醫保參保繳費工作列入綜合績效考核內容。強化對各縣市區五級經辦體系建設的考核管理。
