變化-失誤事故模型

變化-失誤事故模型是指對系統內的“變化”和“失誤”，作為一種基本要素來研究和分析事故的模型。系統里狀態和要素髮生變化對大多數系統來說是本質的東西。當某一生產過程或操作失去控制時，顯然會發生變化，而大多數事故原因都與變化有關。

所以說變化是一種判斷事故因果的方法，也是評價事故發生可能性的依據。當改變工藝流程，應把設計估計到的危險排除在系統之外，有計畫地減少或避免因變化而導致發生事故的可能性。