《西安市：印發<醫院等級評審工作實施方案>的通知》是西安市區、縣衛生局為加強對醫院的監督管理，促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率而制定方案的通知。
基本介紹
- 中文名：西安市：印發《醫院等級評審工作實施方案》的通知
- 來源：三維政策（見參考資料）
各區、縣衛生局，灃東新城計衛文體局，市屬市管各醫院：
現將《西安市醫院等級評審工作實施方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院等級評審相關工作。
西安市醫院等級評審工作實施方案
根據《醫療機構管理條例》、《醫院評審暫行辦法》和《陝西省醫院等級評審（複審）工作方案（2015年版）》要求，結合西安市實際，制定本方案。
一、指導思想
圍繞深化醫藥衛生體制改革工作，以病人為中心，加強對醫院的監督管理，促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率。堅持以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵的方針，構建目標明確、布局合理、規模適當、結構最佳化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，為人民民眾提供優質、高效、安全的醫療服務。
二、組織機構
成立西安市醫院等級評審領導小組（檔案另發），負責領導、組織、監管全市醫院等級評審工作。領導小組下設辦公室，負責評審的技術性工作、組建和管理評審專家庫、組織評審專家的培訓工作、制訂年度評審計畫，以及完成領導小組交辦的其他任務。組建評審專家庫，選聘經過培訓後考核合格的專家參加評審工作。
三、評審範圍
全市轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的二級綜合醫院和專科醫院（不包含中醫醫院、中西醫結合醫院、駐西安軍隊醫院及省直省管醫院）均應當遵照本方案參加評審。
新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年後方可申請首次評審。
醫院級別設定發生變更的，應當在變更後執業滿3年，按照變更後級別申請首次評審。
四、評審內容
本輪評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。
（一）書面評價的內容和項目包括：
1.評審申請材料；
2.不定期重點工作評價結果及整改情況報告；
3.省級以上衛生計生行政部門組織的專項評價、技術評估等評價結果；
4.市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況。
（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括：
1.各年度出院患者病案首頁等診療信息；
2.醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；
3.利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效。
（三）現場評價的主要內容包括：
1.醫院基本標準符合情況；
2.醫院評審標準符合情況；
3.醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；
4.與公立醫院改革相關工作開展情況。
（四）社會評價的主要內容和項目包括：
1.地方政府開展的醫療機構行風評議結果；
2.衛生行政部門開展或者委託第三方社會調查機構開展的醫務人員和患者滿意度調查結果。
五、評審標準
本輪評審標準由基本指標和現場評審標準兩部分組成。
（一）基本指標。
基本指標是指涵蓋醫院建設、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫院床位設定、房屋設定、公共衛生科室設定、人力資源、醫療運營情況、完成指令性任務、工作負荷、工作效率等。
（二）現場評審標準。
原衛生部制定下發的《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級心血管病醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級婦產醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級精神病醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級腫瘤醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《三級眼科醫院評審標準實施細則（2011年版）》。其他專科醫院評審標準另發。
六、評審等級
醫院級別由區域醫療機構設定規劃確立；等次由醫院等級評審確定，分為甲等、乙等、不合格。
通過對醫院進行書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等綜合評審，醫院達到全部基本指標和評審標準相應等級要求的，確定為甲等或乙等，未達到相關要求的，確定為不合格。
二、三級綜合醫院現場評審標準
對現場評價和社會評價中發現重大問題的醫院，經調查核實，降低一個等次或終止評審活動。
七、評審安排
本輪全市醫院等級評審工作從2015年1月開始，2018年底結束。按照先複審後評審原則，評審工作分為四個階段：
（一）啟動階段（2015年4月1日-2015年5月31日）。成立醫院等級評審領導小組，下發實施方案，組建專家庫，正式啟動本周期醫院等級評審工作。
（二）自查整改階段（2015年5月1日-2015年12月31日）。各醫院對照本輪評審標準的基本指標和現場評審標準進行自查整改。
各醫院從2015年6月開始，將自查報告和申報材料逐級報送至市衛生局。
（三）全面展開階段（2015年7月1日-2017年12月31日）。市衛生局從2015年7月1日開始，對二級醫院進行等級評審。
（四）總結階段（2018年1月1日-2018年12月31日）。市衛生局總結醫院等級評審工作，籌備部署下一輪評審工作。
八、評審程式
二級醫院由市級醫院等級評審辦公室(以下簡稱“市評審辦”)組織評審。三級醫院由市評審辦對申報材料進行初審，合格後報省評審辦，由省評審辦組織評審。
各醫院等級評審工作按照下列程式進行：
（一）自評準備。
各醫院依據醫院等級評審標準開展自評整改，並形成自評報告。
（二）申報。
申報等級評審的醫院向市衛生局提出申請、並提交下列申請材料：
1. 醫院等級評審申請書；
2. 基本指標對照表及說明材料；
3. 醫院自評報告；
4. 評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；
5. 完成公立醫院改革相關任務、落實分級診療有關措施、推進改善醫療服務行動計畫、控制醫療費用不合理增長等工作開展情況；
6. 評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；
7. 規定提交的其他資料。
（三）受理。
市衛生局受理評審申請後，在15個工作日內向醫院發出書面通知受理通知，並於評審2日前通知醫院評審日程安排。
醫院要將現場評審備用資料於評審組到達醫院後第一時間交評審組。現場評審備用資料包括：
1.醫院組織管理結構圖；
2.病區示意圖；
3.醫院執業許可；
4.醫院前一日住院病人一覽表；
5.當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室）；
6.反映醫院管理、醫療質量管理計畫於監控等相關資料。
（四）現場評審。
市評審辦組織專家對申請等級評審的二級醫院的申報材料進行基本指標審查，組織現場評審專家組，對具備資格的醫院進行現場評審。
現場評審結束後5個工作日內，現場評審專家組向市評審辦提交《現場評審報告》。如有必要，市評審辦可要求專家組對某些內容進行重新審議或評審。
（五）覆核。
市衛生局將初評為二級甲等醫院的申報材料於現場評審結束7日內報省評審辦覆核。省評審辦依據省級專家組現場覆核結果作出最終結論。現場覆核實行一票否決。對經現場覆核不能達到相應等級標準的醫院將給予降等處理。
（六）評審結論。
醫院評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。市衛生局根據審核意見，在30個工作日內做出評審結論（二級甲等醫院須報經省衛生計生委審核），以適當方式對社會進行7天公示，公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院和有關部門，並頒發由國家衛生計生委統一要求的等級證書和標識。
對於本周期內不申報等級複審的醫療機構，市衛生局給予降等處理。
（七）動態監管。
醫院評審結論有效期四年。在評審結論有效期內，經複查或抽查未達到醫院等級評審標準的，市衛生局對其進行降等處理，被降等的醫院一年內不得申請醫院等次評審；對在接受評審過程中弄虛作假的醫院，一經查實，撤銷原評審結論，三年內不得申請等次評審。被評審醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷並造成惡劣社會影響的，市衛生局按照有關規定給予警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫院在下一周期不得申請參加等級評審。
九、監督管理
（一）醫院在等級評審過程中有下列情形之一的，要終止評審：
1.有民眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，並提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
2.違反評審紀律，採取不規範行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
3.評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的。
（二）醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，並直接判定評審結論為不合格：
1.提供虛假評審資料，有偽造、塗改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
2.有民眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，並提供明確線索，已經查實的；
3.借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；
4.存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；
5.評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；
6.有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。
（三）醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，要撤銷原評審結論，取消評審等次，並收回證書和標識：
1.醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
2.經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
3.拒不配合評價工作的；
4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。
十、工作要求
（一）提高認識，加強領導。醫院等級評審工作是我市進一步深化醫藥衛生體制改革，加強醫院監督管理，完善質量保障和持續改進體系的重要內容。對促進全市醫院可持續發展，全面提升醫療服務質量，保障醫療安全，提升服務效率具有重要意義。市衛生局成立全市醫院等級評審領導小組，負責領導、組織、監管全市醫院等級評審工作。組建評審專家庫，選聘經過培訓考核合格的專家參加評審工作。各單位要充分認識，加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫院等級評審工作領導小組，指定專門科室及專人負責此項工作。
（二）重點推進，強化落實。各單位要把醫院等級評審作為一項重點工作，建立工作機制，精心組織實施，紮實推進各項工作，強化責任落實。要明確職責分工，積極動員培訓，結合實際制定具體的工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評，及時發現問題並整改，促進醫院管理水平和醫療服務質量持續改進。
（三）嚴格管理，加強監督。評審組織和專家要嚴格按照標準和有關要求，堅持客觀、公平、公正的原則開展評審工作。堅決杜絕不負責任、弄虛作假，索取或接受被評審醫院財物等不良現象。市衛生局將加強對醫院評審工作的監督管理，加大對評審專家組組成、評審程式、紀律執行等方面情況的監督力度。在評審工作中，一旦發現違規行為，立即糾正，並按照有關規定嚴肅處理。
