《衛生部關於福建省三明市第二醫院麻醉醫療安全事件有關情況的通報》是衛生部於2009年1月10日發布的檔案。
衛醫政發〔2009〕6號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
2008年9月-10月,福建省三明市第二醫院連續發生麻醉醫療安全事件,後果嚴重,影響惡劣。為了警示全國醫療機構,防止此類事件再次發生,保證患者醫療安全,經研究,決定對福建省三明市衛生局和三明市第二醫院予以通報批評。
2008年9月-10月,福建省三明市第二醫院連續發生麻醉醫療安全事件,後果嚴重,影響惡劣。為了警示全國醫療機構,防止此類事件再次發生,保證患者醫療安全,經研究,決定對福建省三明市衛生局和三明市第二醫院予以通報批評。
2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫院陸續發生4起患者在施行麻醉術過程中和麻醉術後出現呼吸心跳停止、經搶救無效死亡的事件。經調查,這4起麻醉醫療安全事件均與該院圍手術期患者管理不當有關,主要存在以下問題:
一是醫療安全意識不強。醫院管理者及部分醫務人員對醫療安全重視不夠,麻醉科部分醫務人員責任心不強,對患者生命體徵觀察不細緻,對病情變化判斷不準確,對危及生命的急重症處理不及時。
一是醫療安全意識不強。醫院管理者及部分醫務人員對醫療安全重視不夠,麻醉科部分醫務人員責任心不強,對患者生命體徵觀察不細緻,對病情變化判斷不準確,對危及生命的急重症處理不及時。
二是規章制度落實不夠。術前討論制度、查對制度、交接班制度等醫療核心制度在該院沒有得到很好地執行。部分醫務人員在臨床診療活動中沒有嚴格執行診療護理規範和常規,存在麻醉方式選擇不當、藥物濃度劑量掌握不準、違規關閉麻醉機報警音、病人監測不到位等問題。
三是醫療技術準入管理不嚴。存在低年資醫師獨立實施難度較大麻醉操作的現象,高年資醫師沒有對低年資醫師的診療行為進行及時有效地指導。
四是醫療風險防範機制不健全。該院對連續發生的麻醉醫療安全事件重視不夠,將事件簡單認定為“麻醉意外”,沒有及時分析查找事件原因並採取有效的干預措施,導致連續發生同類的醫療安全事件。
三明市衛生局作為該院的上級主管部門,沒有切實履行行政監管職責,事件發生後沒有及時採取有效措施控制事態發展,也沒有及時向上級衛生行政部門報告。三明市委、市政府已給予三明市衛生局局長行政警告處分,分管局長和醫政科長行政記過處分,三明市第二醫院院長撤銷職務處分,分管麻醉科的副院長和醫務科長免職處分,分管醫療的副院長行政記大過處分。三明市衛生局根據《執業醫師法》對3名責任醫師已作出吊銷《醫師執業證書》和暫停執業活動12個月的行政處罰,同時責令三明市第二醫院對發現的問題進行全面整改。
三明市第二醫院發生的4起麻醉醫療安全事件,暴露出部分衛生行政人員、醫院管理者和醫務人員醫療安全意識不強,部分醫療機構規章制度不健全,貫徹落實不到位,在醫療質量控制和醫療安全管理方面存在諸多薄弱環節。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要從中深刻汲取教訓,增強醫療安全意識,切實採取有效措施,提高醫療服務質量,保障醫療安全。現對有關工作提出以下要求:
一、增強醫療質量意識,樹立醫療安全觀念
三是醫療技術準入管理不嚴。存在低年資醫師獨立實施難度較大麻醉操作的現象,高年資醫師沒有對低年資醫師的診療行為進行及時有效地指導。
四是醫療風險防範機制不健全。該院對連續發生的麻醉醫療安全事件重視不夠,將事件簡單認定為“麻醉意外”,沒有及時分析查找事件原因並採取有效的干預措施,導致連續發生同類的醫療安全事件。
三明市衛生局作為該院的上級主管部門,沒有切實履行行政監管職責,事件發生後沒有及時採取有效措施控制事態發展,也沒有及時向上級衛生行政部門報告。三明市委、市政府已給予三明市衛生局局長行政警告處分,分管局長和醫政科長行政記過處分,三明市第二醫院院長撤銷職務處分,分管麻醉科的副院長和醫務科長免職處分,分管醫療的副院長行政記大過處分。三明市衛生局根據《執業醫師法》對3名責任醫師已作出吊銷《醫師執業證書》和暫停執業活動12個月的行政處罰,同時責令三明市第二醫院對發現的問題進行全面整改。
三明市第二醫院發生的4起麻醉醫療安全事件,暴露出部分衛生行政人員、醫院管理者和醫務人員醫療安全意識不強,部分醫療機構規章制度不健全,貫徹落實不到位,在醫療質量控制和醫療安全管理方面存在諸多薄弱環節。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要從中深刻汲取教訓,增強醫療安全意識,切實採取有效措施,提高醫療服務質量,保障醫療安全。現對有關工作提出以下要求:
一、增強醫療質量意識,樹立醫療安全觀念
醫療工作事關人民民眾身體健康和生命安全,關係到人民民眾的切身利益。醫療質量和醫療安全是醫療工作的核心和根本所在。各級各類醫療機構要堅持以病人為中心,端正辦院方向,注重內涵建設,加強人才隊伍和診療能力建設,避免片面追求規模擴張和業務增長。要牢固樹立服務意識、質量意識和安全意識,不斷改善醫療服務,提高醫療質量,保障醫療安全。
二、抓好醫療質量和醫療安全管理的重點和薄弱環節
二、抓好醫療質量和醫療安全管理的重點和薄弱環節
各級各類醫療機構應當進一步加強醫療質量管理,建立健全並貫徹落實各項醫療核心制度和醫務人員崗位職責;狠抓對醫療服務過程中重點科室、重點區域、重點環節、重點人員的監控和管理;加強質量檢查和考核,制定並落實考核方案和獎懲辦法,確保各項制度和措施的落實,減少醫療安全事件的發生。
三、加強麻醉醫療安全管理,確保患者安全
三、加強麻醉醫療安全管理,確保患者安全
各級各類醫療機構要加強手術室、麻醉科、重症監護室等與患者圍手術期管理密切相關的科室建設。要建立健全並貫徹落實相關規章制度和診療護理規範,加強醫務人員業務培訓,提高診療技術水平;建立複雜麻醉操作主治醫師負責制,取得主治醫師以上職稱(專業技術職務)者方能獨立從事風險高、難度大的麻醉操作,住院醫師原則上應在主治醫師指導下從事上述麻醉操作;加強對麻醉術中和術後患者的監護;加強對醫務人員危重症搶救技能的培訓,明確圍手術期患者突發事件搶救流程,提高危重症及突發事件搶救水平。
四、完善醫療安全事件報告制度和應急處置機制
四、完善醫療安全事件報告制度和應急處置機制
各級各類醫療機構要建立並完善醫療安全事件報告制度,增強醫療安全事件分析、預警和處理能力;要制定切實可行的醫療安全事件的應急處置預案,出現醫療安全事件後,要及時分析查找原因,採取有效干預措施,並按照規定及時向衛生行政部門報告。衛生行政部門接到報告後,要及時採取措施並按規定逐級上報。各級各類醫療機構要針對本機構醫療安全工作中的重點和薄弱環節開展全面檢查,及時發現問題,限期整改,消除醫療安全隱患。各級衛生行政部門要切實履行行業監管職責,加大對醫療機構醫療安全和醫療質量的監管力度,建立醫療安全責任制和責任追究制,對因領導不力、管理不嚴發生嚴重醫療安全事件的醫療機構要依法依規進行查處,並對相關責任人進行嚴肅處理。
二○○九年一月十日
