茂名市職工生育保險辦法
第一章總則
第一條為了使職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所和會計師事務所等組織和有僱工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其全部職工和僱工（以下統稱職工）參加生育保險，適用本規定。
第三條用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位註冊登記地參加生育保險。
中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫療保險所在地參加生育保險。
第四條縣級以上人民政府人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域的生育保險管理工作，其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的生育保險工作。
社會保險經辦機構具體承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務，負責提供生育保險業務諮詢、查詢等服務。
第五條生育保險費由社會保險費徵收機構負責徵收。
第六條生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規定不計徵稅、費。
第七條生育保險實行市級統籌，統一政策，統一籌資標準，統一待遇水平，統一經辦服務，統一基金管理。
第二章生育保險基金
第八條生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。
生育保險當期基金出現支付不足時，歷年結餘基金給予補足；歷年結餘基金支付不足時，由縣級及以上人民政府補足。
第九條生育保險基金由下列各項資金構成：
（一）生育保險費；
（二）生育保險基金的利息；
（三）滯納金；
（四）財政補貼；
（五）依法納入生育保險基金的其他資金。
第十條生育保險費由用人單位按月繳納。職工個人不繳納生育保險費。生育保險應與職工基本醫療保險同步繳納（退休人員除外）。
用人單位按照本單位上月職工工資總額的0.5%繳納生育保險費。國家、省對繳費標準另有規定的，按國家、省規定執行。
用人單位上月職工工資總額超過我市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照我市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算。
用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數計算。
第十一條生育保險基金應當存入社會保障基金財政專戶並實行預算管理，單獨建賬，分賬核算，專款專用，不得挪作他用。
存入銀行的生育保險基金參照城鎮職工基本醫療保險基金計息辦法計息。
第三章生育保險待遇
第十二條生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。
用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其職工從參保繳費次月起享受生育保險待遇；職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇。所需資金由生育保險基金按規定支付。
享受生育保險待遇的，不能同時享受城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇。
中途變更參保身份的，變更後新發生的生育待遇按相應規定享受。參加了城鄉居民基本醫療保險並在待遇享受期內又參加了職工基本醫療保險的，視同變更參保身份，在未終止職工基本醫療保險參保關係前，只能按職工身份享受職工基本醫療保險有關待遇；終止職工基本醫療保險參保關係後，且在城鄉基本醫療保險待遇享受期內，職工基本醫療保險待遇期滿次月起新發生的生育待遇按城鄉居民基本醫療保險規定享受。
第十三條職工享受的生育醫療費用包括下列各項：
（一）生育的醫療費用包括：
1.產前檢查費用。產前檢查項目分常規項目和備查項目。常規項目指定點醫療機構應當為職工提供的基本醫療服務項目，備查項目指視病情需要建議檢查的項目。產前檢查補助限額為每孕次600元。已由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的，生育保險基金不予支付。
常規項目：產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、B肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監測、心電圖。
備查項目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、C型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
2.分娩住院費用。職工分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合併症、併發症的費用。
3.終止妊娠費用。
（二）計畫生育的醫療費用，包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。
（三）法律、法規、規章規定的其他項目費用。
職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照我市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。
從生育保險基金中支付生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%。不屬於生育保險基金支付範圍的生育醫療費用，按照規定納入基本醫療保險基金支付範圍。
第十四條下列醫療費用不納入生育保險基金支付範圍：
（一）因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；
（二）應當由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的費用；
（三）應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
（四）在國外或者港澳台地區發生的醫療費用；
（五）法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
第十五條職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
第十六條職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：
（一）女職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月流產的，15天；懷孕滿4個月流產的，42天。
（二）享受計畫生育手術休假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；施行輸卵管結紮的，21天；施行輸精管結紮的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節育手術的，合併計算假期。
不符合前款規定的假期期間，包括職工依照計畫生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼。
第十七條職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間，由社會保險經辦機構按規定的假期逐月撥付生育津貼給職工。
職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼低於職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。已領取產假或計畫生育手術休假期間工資的，應從生育津貼中將與其所領取的工資等額部分交回用人單位。
職工依法享受的生育津貼，按規定免徵個人所得稅。
本辦法所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計畫生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的繳費月份數計算。
第十八條職工失業前已參加生育保險的，其在領取失業保險金期間發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付，不享受生育津貼。
第十九條職工達到法定退休年齡前已參加生育保險的，退休後發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付，不享受生育津貼。
第二十條職工未就業配偶已享受城鄉居民基本醫療保險（包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）的生育醫療待遇或者本辦法第十八條規定的待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。
第四章生育保險管理監督
第二十一條生育醫療服務實行協定管理。社會保險經辦機構根據職工方便就醫、合理布局、統一管理的原則，與取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、《計畫生育技術服務機構執業許可證》或具有計畫生育專業診療科目的定點醫療機構簽訂服務協定，並將全部已簽訂服務協定的定點醫療機構名單向社會公布。
社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構按照定額方式結算。結算額度與生育保險定點醫療機構協商後，須報市人力資源和社會保障行政部門備案。
第二十二條職工原則上應在統籌地區內生育保險定點醫療機構生育或施行計畫生育手術。
第二十三條累計參加生育保險滿1年的職工在統籌地區內定點醫療機構生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用符合直接結算條件的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構直接結算；不符合直接結算條件的，先由職工個人支付，再向參保地社會保險經辦機構申請報銷。
前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合併症、併發症需要，可以按照規定轉至統籌地區內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，所需醫療費用由社會保險經辦機構與醫療機構按照規定直接結算。
第二十四條職工因無人照顧等特殊原因需到統籌地區以外醫療機構生育或者施行計畫生育手術的，在生育或者施行計畫生育手術前須到參保地社保經辦機構辦理異地生育申請手續，其生育醫療費用按統籌地區內同級定點醫療機構的結算額度支付，低於結算額度的，按實際支付，超出部分不予支付。
第二十五條符合下列情形的，按相應的標準進行結算：
（一）職工因急診、搶救在統籌地區內非定點醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用先由職工個人支付，待生育或手術後1年內向參保地社會保險經辦機構申請報銷。社會保險經辦機構應當核實，並按照統籌地區內同級定點醫療機構的結算額度支付，低於結算額度的，按實際支付，超出部分不予支付。
（二）職工非因急診、搶救在統籌地區內非定點醫療機構或者非因急診、搶救且未辦理異地生育備案在統籌地區以外醫療機構生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用先由職工個人支付，待生育或手術後1年內，向參保地社會保險經辦機構申請報銷。社會保險經辦機構應當核實，並按照統籌地區內同級定點醫療機構結算額度的50%支付，低於結算額度50%的，按實際支付，超出部分不予支付。
（三）累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用先由職工個人支付，待其累計參保繳費滿12個月後次月起的1年內，向參保地社會保險經辦機構申請報銷。社會保險經辦機構應當核實，並按累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計畫生育手術的醫療費用支付標準執行。
（四）職工未就業配偶生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用先由個人支付，待生育或手術後1年內（職工參加生育保險未滿1年的應在其累計參保繳費滿12個月後次月起的1年內），向職工參保地社會保險經辦機構申請報銷。
（五）符合本辦法第十八條或第十九條規定享受待遇的失業人員、退休人員生育或者施行計畫生育手術的，其生育醫療費用先由個人支付，待生育或手術後1年內，向參保地社會保險經辦機構申請報銷。
第二十六條職工申領生育醫療費用待遇時，應提供以下材料：
（一）生育的醫療費用
1.享受生育保險待遇申請表。
2.享受待遇人員的社會保障卡和身份證。
3.嬰兒出生或死亡證明。
4.相關醫療費用明細、票據。
5.出院小結。
6.符合計畫生育規定的證明（終止妊娠不需提供此項材料）。
7.醫療機構診斷證明（在統籌地區非定點醫療機構或統籌地區以外醫療機構生育需提供此項材料）。
（二）計畫生育的醫療費用
1.享受生育保險待遇申請表。
2.享受待遇人員的社會保障卡和身份證。
3.醫療機構診斷證明。
4.相關醫療費用明細、票據。
5.出院小結。
第二十七條申請支付生育醫療費用的，社會保險經辦機構應當及時審核。符合支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到申請後30日內支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定並說明理由和依據。
第二十八條職工累計參加生育保險滿1年的，應在生育或者施行計畫生育手術的次月起1年內向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
職工申領生育津貼時，應提供以下材料：
（一）產假津貼
1.享受生育保險待遇申請表。
2.享受待遇人員的身份證明。
3.嬰兒出生或死亡證明。
4.符合計畫生育規定的證明（終止妊娠不需提供此項材料）。
5.醫療機構診斷證明（難產、生育多胞胎或終止妊娠需提供此項材料）。
（二）計畫生育手術休假津貼
1.享受生育保險待遇申請表。
2.享受待遇人員的身份證明。
3.醫療機構診斷證明。
第二十九條財政供養人員的生育津貼，由所在單位持規定的材料向社會保險經辦機構申請，由社會保險經辦機構按規定一次性撥付給單位。生育津貼高於職工原工資標準的，單位應當將高出部分支付給職工後，餘下部分存入單位繳納生育保險費的專戶。生育津貼低於或等於職工原工資標準的，全部存入單位繳納生育保險費的專戶。
第三十條累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計畫生育手術的，待其累計參加生育保險滿12個月後次月起1年內，向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
按照前款規定申請撥付生育津貼的，除應當相應提供本辦法第二十八條規定的材料外，還應當提供相關勞動契約、勞務派遣協定或者用人單位的招錄證明，職工就業期間的工資支付憑證，用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。
第三十一條符合生育津貼支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到撥付申請之日起30日內撥付，並將撥付情況及時告知享受待遇的職工；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予撥付的書面決定並說明理由和依據。
第三十二條負責計畫生育工作的部門或者機構應當按照規定出具計畫生育證明。
第三十三條職工在本省行政區域內跨統籌地區參加生育保險的，其繳費時間累計計算。
職工和職工未就業配偶在職工最後參保地按照規定享受生育保險待遇或者生育醫療費用待遇。
第三十四條各有關單位和職工本人應當如實反映與生育保險有關的情況，並對所提供材料的真實性負責。
職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，人力資源和社會保障行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費徵收機構應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位違法信息及時納入相關信用信息資料庫，並通過新聞媒體或者本單位入口網站予以公開。
第三十五條人力資源和社會保障行政部門、財政部門、審計機關應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
社會保險經辦機構、社會保險費徵收機構應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的信息，監督用人單位依法參加生育保險。
對申請享受生育保險待遇的有關材料，社會保險經辦機構應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送人力資源和社會保障行政部門依法處理。
第三十六條用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。
社會保險經辦機構應當定期按規定及時公布生育保險有關信息。
醫療機構、負責計畫生育工作的部門或者機構發現有違反生育保險規定的行為的，應當及時將有關情況告知社會保險經辦機構。
任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向人力資源和社會保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報、投訴。人力資源和社會保障行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。
第五章法律責任
第三十七條用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法的生育保險待遇標準向職工支付相關費用，費用標準由社會保險經辦機構核准並出具證明。
用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。
用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，參加生育保險後或補足應當繳納的生育保險費、滯納金後，由生育保險基金依照本辦法支付新發生的費用。新發生的費用是指補繳次月起發生的生育醫療費用、生育津貼等。
第三十八條用人單位未按照本辦法將生育津貼足額支付給職工的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可對用人單位處2000元以上2萬元以下的罰款。
第三十九條隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正，並處2000元以上2萬元以下的罰款；相關人員已享受生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回社會保險經辦機構支付的生育保險待遇費用，並處相應金額2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第四十條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。
第四十一條各級人民政府、有關行政管理部門、社會保險經辦機構、社會保險費徵收機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規的規定處理。
第四十二條用人單位或者個人認為社會保險費徵收機構、社會保險經辦機構的具體行政行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動爭議處理的有關規定處理。
第六章附則
第四十三條本辦法所規定的享受生育保險待遇的申請表，由市人力資源和社會保障行政部門統一格式體例並在其入口網站上公布，供用人單位和職工免費下載使用。
第四十四條本辦法所指用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度職工各月工資總額之和除以其各月參加職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。
第四十五條根據生育費用水平的變化、生育保險基金收支情況等因素，對生育保險籌資標準、待遇水平等的調整，由市人力資源和社會保障部門提出意見，報市人民政府批准後實施。
第四十六條外國人和港澳台地區人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家規定執行。
第四十七條本辦法自發布之日起施行。用人單位從2015年10月1日起按本辦法繳納生育保險費。2015年1月1日至發布之日發生的符合本辦法規定的生育保險待遇，按本辦法執行。
