在多數有膝關節遭受突然外翻或旋轉外力的外傷史，韌帶斷裂後，一般地膝關節內側顯著腫脹，局部發生劇痛，皮下淤血，青紫。
基本介紹
- 患病部位：四肢
- 相關疾病：膝關節骨性關節炎 腫脹
- 相關症狀：關節腫大 緊張 劇痛 囊腫 疲勞 韌帶斷裂 水腫 無力 膝蓋砸傷腫痛 膝關節腫大 膝後疼痛 膝後腫脹疼痛，活動受限 脹感
- 所屬科室：外科 普外科
- 相關檢查：骨關節及軟組織CT檢查
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
當膝關節處於輕度屈曲位時，關節外側遭到重力或重創可引起該韌帶的損傷。
(二)發病機制
膝關節韌帶損傷中以內側副韌帶損傷最為多見，損傷多發生於膝關節輕度屈曲位時，小腿驟然外展而造成。如足球，籃球運動或重力砸於膝關節的外側可致內側副韌帶損傷。外力較輕者可發生韌帶勞損，或部分纖維斷裂。外力嚴重者可發生完全斷裂或合併前十字韌帶斷裂或半月板破裂。
檢查
在多數有膝關節遭受突然外翻或旋轉外力的外傷史，韌帶斷裂後，一般地膝關節內側顯著腫脹，局部發生劇痛，皮下淤血，青紫。關節內積血為造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路，強度外展其膝關節時，則韌帶斷裂處有明顯疼痛。由於反射性肌肉緊張，關節活動受限，被動伸直時抵抗及疼痛。如將積血抽出後則關節活動即可恢復。陽性體徵主要是內側副韌帶局部有明顯壓痛。
內側副韌帶分為部分斷裂、完全斷裂、合併半月板破裂或十字韌帶斷裂等三種病變。
部分破裂可局限於韌帶淺層或深層，上部或下部韌帶附著處，後上斜部或後下斜部，偶有韌帶破裂局部出血骨化則影響關節屈伸活動。
完全斷裂，可能為淺層自脛骨附著處撕脫，深層自股骨附著部撕脫或與此相反，其斷裂韌帶的斷端可竄入關節間隙，擾亂關節的活動。
由於韌帶富有彈性，不易斷裂，故淺層韌帶斷裂往往合併股骨髁撕脫性骨折，但韌帶在脛骨內髁附著處比較廣闊故發生撕脫性骨折的可能性較少。深層韌帶中央部斷裂時多合併內半月板邊緣破裂，加深淺二層在韌帶中央部斷裂，十字韌帶亦可同時斷裂，則膝關節的穩定性必遭到嚴重破壞。
診斷並不困難。有小腿外展受傷的外傷病史為診斷本症的主要依據，其臨床表現為韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛。如完全斷裂時，可在副韌帶損傷處摸到有失去聯繫的裂隙。膝關節側扳試驗是最重要的檢查方法，可確定損傷程度。檢查者一手握踝關節，另一手抵患者膝關節外側，膝關節應處於伸直位或屈曲30deg;位，施加外翻力。如果被掰開的內側副韌帶疼痛，表示韌帶已有損傷。如同時有鬆動，關節開口感，則為韌帶斷裂。為避免疼痛和肌肉的反射性保護，最好能在麻醉下或痛點封閉後再檢查。檢查時一定得囑咐病人放鬆肌肉，以免出現假陰性。
由於韌帶斷裂所引起的關節活動受限，採用普魯卡因局部韌帶封閉後，則關節活動即可恢復。但如系半月板破裂所引起的關節交鎖，雖抽出關節積血或局部普魯卡因封閉，其交鎖有時仍不能緩解。結構主要是膝關節MCL淺層，承受應力者，最容易受損。承受應力的順序即為損傷順序。另外，如果MCL損傷未經治療，久之，則繼發其他韌帶鬆弛，出現旋轉不穩。
鑑別診斷
應與下面的症狀相鑑別診斷：
1.膝關節腫大膝關節腫大屬膝關節滑膜炎。膝關節滑膜是人體關節中面積最廣、最複雜的，也是形成最大的滑膜腔，由於膝關節負重大，運動多，最易受到損傷。
2.膝蓋砸傷腫痛膝蓋痛：臏尖部開始有酸脹不舒，以後出現持續性鈍疼。其規律為，開始活動時疼痛加重，活動開後疼痛減輕，在日常生活和工作中(如上下樓梯、下蹲起立、負重行走、用力踢球等)，凡是作股四頭肌收縮動作時，都會出現臏尖部的疼痛。病情較重的患者，在平常步行時也出現臏尖處的疼痛。患者感到膝發軟無力，走路容易疲勞，致使肩不能挑，手不能提，更不能背負重物行走。在臏尖處有明顯的壓疼。觸摸時，可感到臏腱附著處有腫脹、鈍厚的改變。有些患者可以摸到增生的骨刺尖。作伸膝抗阻試驗、半蹲試驗時，臏尖處出現疼痛。無論慢性或急性膕肌損傷，主要表現是蹲下或起來時，或在上樓、爬坡時，膕窩部出現疼痛，其性質可以是間斷性或持續性的，大部分慢性損傷者表現為鈍疼，急性損傷者則是劇烈或較劇烈的撕樣疼或牽扯樣疼。
3.膝後腫脹疼痛，活動受限膕窩囊腫臨床上多見於中年以上發病率最高，男性多於女性，導致機械性伸膝和屈膝受限，疼痛較輕，緊張膨脹感明顯。患者主訴往往以膕窩區逐漸發生腫脹為特點，伴膝後疼痛。偶爾囊腫可以壓迫阻礙靜脈回流，引起小腿水腫。囊腫長大到一定程度則膝關節屈伸活動受限。
在多數有膝關節遭受突然外翻或旋轉外力的外傷史，韌帶斷裂後，一般地膝關節內側顯著腫脹，局部發生劇痛，皮下淤血，青紫。關節內積血為造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路，強度外展其膝關節時，則韌帶斷裂處有明顯疼痛。由於反射性肌肉緊張，關節活動受限，被動伸直時抵抗及疼痛。如將積血抽出後則關節活動即可恢復。陽性體徵主要是內側副韌帶局部有明顯壓痛。
內側副韌帶分為部分斷裂、完全斷裂、合併半月板破裂或十字韌帶斷裂等三種病變。
部分破裂可局限於韌帶淺層或深層，上部或下部韌帶附著處，後上斜部或後下斜部，偶有韌帶破裂局部出血骨化則影響關節屈伸活動。
完全斷裂，可能為淺層自脛骨附著處撕脫，深層自股骨附著部撕脫或與此相反，其斷裂韌帶的斷端可竄入關節間隙，擾亂關節的活動。由於韌帶富有彈性，不易斷裂，故淺層韌帶斷裂往往合併股骨髁撕脫性骨折，但韌帶在脛骨內髁附著處比較廣闊故發生撕脫性骨折的可能性較少。深層韌帶中央部斷裂時多合併內半月板邊緣破裂，加深淺二層在韌帶中央部斷裂，十字韌帶亦可同時斷裂，則膝關節的穩定性必遭到嚴重破壞。
診斷並不困難。有小腿外展受傷的外傷病史為診斷本症的主要依據，其臨床表現為韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛。如完全斷裂時，可在副韌帶損傷處摸到有失去聯繫的裂隙。膝關節側扳試驗是最重要的檢查方法，可確定損傷程度。檢查者一手握踝關節，另一手抵患者膝關節外側，膝關節應處於伸直位或屈曲30deg;位，施加外翻力。如果被掰開的內側副韌帶疼痛，表示韌帶已有損傷。如同時有鬆動，關節開口感，則為韌帶斷裂。為避免疼痛和肌肉的反射性保護，最好能在麻醉下或痛點封閉後再檢查。檢查時一定得囑咐病人放鬆肌肉，以免出現假陰性。
由於韌帶斷裂所引起的關節活動受限，採用普魯卡因局部韌帶封閉後，則關節活動即可恢復。但如系半月板破裂所引起的關節交鎖，雖抽出關節積血或局部普魯卡因封閉，其交鎖有時仍不能緩解。結構主要是膝關節MCL淺層，承受應力者，最容易受損。承受應力的順序即為損傷順序。另外，如果MCL損傷未經治療，久之，則繼發其他韌帶鬆弛，出現旋轉不穩。
緩解方法
(一)治療
1.新鮮內側副韌帶損傷
(1)部分斷裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭傷)：將膝置於30deg;～45deg;屈曲位，用膝關節前後石膏托固定，練習股四頭肌，約1周后即可帶石膏下地行走，或允許使用全範圍保護活動的支具，也可以用管型支具，控制性支架4～6周，之後練習膝關節伸屈活動，其功能可逐漸恢復。
(2)完全斷裂者(Ⅲ度扭傷)：單純的MCLⅢ度損傷可通過非手術方法成功地治療。在Indelicato的研究中，使用石膏、管型支具或商品化的活動限制支架的療效與手術修復MCL的療效相當。Reider等報導對35名單純Ⅲ度MCL損傷的運動員採用非手術治療，其療效與以前的研究者手術治療結果相似。一般認為同樣嚴重的撕裂發生於MCL遠端時其癒合不如近端好，韌帶遠端可以被拉向近側，偶爾移位到鵝足止點淺層，不能自動復位，非需手術復位不可。
①手術方法：在硬膜外麻醉及氣囊止血帶下，做膝內S形切口，起自股骨內髁上方1.5～2.0cm處，止於脛骨內髁前側，注意保護大隱靜脈及隱神經，切開深筋膜，暴露MCL。外展膝關節以確定韌帶斷裂平面，斷裂處可發現韌帶內有血腫或淤血斑。先將撕裂淺層向上翻轉，然後檢查深層，如發現韌帶亦斷裂，則在髕韌帶內側及股四頭肌腱聯合部，切開關節囊探查半月板及ACL有無破裂。單純MCL附著部撕脫或有小撕脫骨折塊者，可在韌帶撕脫處骨質鑿一淺槽，並在前後緣各鑽一孔，用粗絲線經過鑽孔固定縫合韌帶斷端。撕脫骨折塊較大者，可用U形釘、釘板或螺絲釘固定。無論淺層或深層韌帶中部斷裂者，即用對端或重疊縫合。但所有的損傷被修復後，根據情況可選擇適當的加強手術，如將半膜肌腱縫合到後內角以加強斜韌帶，以及半膜肌腱加強MCL，後方縫匠肌和股薄肌前移，股內側肌前移。
②術後屈膝30deg;～45deg;位石膏固定4～6周。
MCL斷裂合併ACL斷裂者，保守治療效果差。須先重建修復ACL(方法詳見前交叉韌帶破裂)，如無旋轉不穩定，可不修復MCL。Shelbourne報導368例ACL和MCL聯合損傷的病人，MCL損傷採用了非手術治療，ACL進行了重建。他的結論是這一治療方案能恢復極佳的穩定效果，Sandberg等在一前瞻性、隨機化的研究中，比較了手術與非手術治療單純MCL損傷和ACL與MCL複合損傷，發現這兩種情形中用手術治療撕裂的MCL沒有好處，易導致關節僵硬。Indelicato則先重建ACL;假如膝關節在完全伸直位或輕度屈曲位仍表現出不穩，則應修復MCL。
MCL合併內側半月板損傷者，如內側半月板邊緣附著處輕度撕裂，可將破裂處縫合，防止撕裂的半月板邊緣反折入關節腔，引起膝關節交鎖。如破裂較重時，則必須部分或完全切除內側半月板，然後縫合修復MCL。
2.陳舊MCL斷裂陳舊MCL損傷，特別是合併ACL斷裂時，膝關節穩定性遭到破壞，經慢性牽拉而繼發其他韌帶鬆弛，造成膝關節側方不穩定和前內側旋轉不穩定，繼而產生前外側旋轉不穩和後內側旋轉不穩。手術修複方法概括為兩類：
(1)靜力修復法：系利用膝關節附近軟組織，對損傷的韌帶及缺損進行修補，常用材料有半腱肌腱，股薄肌腱或闊筋膜等，以恢復MCL的張力。此種方法近期效果滿意，但久之則再造韌帶彈性降低而逐漸鬆弛，所以遠期效果往往不太理想。
①股薄肌肌腱修復MCL方法：膝內側S形切口，暴露股薄肌，在股骨內髁相當於膝關節MCL附著的平面切斷股薄肌的肌腱，把切斷的肌腱遠側的斷端埋於股骨內髁韌帶上端掀起的骨瓣下，在屈膝20deg;拉緊縫合固定，然後將肌腱縫於MCL上。切斷之股薄肌肌腱的近端縫合於縫匠肌上。
②膝MCL移位縫合法：適用於膝MCL鬆弛的病例，方法為將膝MCL的上方起點，連同其附麗的骨皮質一併鑿下，向前上方移位，拉緊後用螺絲釘固定。
(2)動力修復法：將正常肌腱移位，利用肌肉拉力，達到穩定膝關節的目的。常用方法如鵝足腱移位術：適用於膝關節MCL斷裂合併ACL損傷，存在前抽屜試驗陽性，膝關節劇烈活動時，出現膝關節搖擺不穩或發生打軟腿現象者。
①手術方法：將鵝足(脛骨上端前內側之股薄肌、縫匠肌和半腱肌的聯合止點)遠端止點的2/3剝下，向上翻轉，縫合於髕腱內緣和脛骨內髁下方，使其變為水平走行，以加強其內旋作用，或單獨將縫匠肌遠端游離，與股四頭肌擴張部，髕腱縫合，再將剩餘鵝足腱自止點切下，按上述方法翻轉縫合。
本手術系動力性修復，術後症狀可明顯改善，克服了單純靜力性修復遠期療效欠佳的缺點，但檢查時，MCL鬆弛的體徵依然存在，所以評定手術效果時，應以功能改善為主要依據。
②術後處理：上述諸手術後均行長腿前後石膏托固定膝關節於屈曲30deg;位，對新鮮韌帶損傷縫合者，固定4周，對陳舊韌帶損傷重建修復者固定6～8周。去除石膏，練習膝關節活動。
(二)預後預後尚好。
