腔靜脈過濾器

腔靜脈過濾器是一種醫用過濾器。肺動脈栓塞是臨床發病率、死亡率較高的急症，在美國，每年發生的有症狀的肺動脈栓塞病例數達57~63萬，其中20萬導致死亡，雖然全身抗凝治療能取得一些療效，但仍有3-20%發生再次肺動脈栓塞，而且抗凝治療本身也有26%的併發症，其中5-12%是致命性併發症；一些病人不能接受抗凝治療，如急性出血、消化道潰瘍、原發或轉移性腫瘤（尤其是顱內腫瘤）、妊娠、手術治療前等等。

基本介紹

• 中文名：腔靜脈過濾器
• 時間：1968年
• 目的是：想阻止血栓進入肺動脈
• 缺點：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量

發展歷程

肝素療法的歷史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔靜脈結紮法來解決這一難題（Trousseau），目的是想阻止血栓進入肺動脈，直至1943年才有人將股靜脈結紮用於臨床預防肺動脈栓塞。這一技術仍使10-26%的病人因下肢和盆腔側枝循環導致肺動脈再次栓塞，導致這一技術被淘汰的另一原因是結紮股靜脈後靜脈嚴重淤血。

1943年Homans使用了下腔靜脈結紮法，它有一個明顯的缺點：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量，另外，7-50%的病人由於側枝循環造成再次肺動脈栓塞。

60年代初開始出現各種下腔靜脈的特殊器械來解決這一難題，例如Adams-De Wesse 下腔靜脈夾，它將下腔靜脈分隔成靜脈小通道（4個直徑3mm通道），雖然能使肺動脈栓塞下降到2-4%，但下腔靜脈栓塞及淤血發生率高（53%），而且手術放置這種裝置的併發症較高（9-27%）。

介入放射學的發展提供了一個較好的辦法，用創傷極小的非外科插管技術可置入一種叫濾器的東西（Filter），不僅明顯提高了臨床套用效果，而且還減低了創傷性。

1967年Mobin-Uddin傘狀過濾器的延生使肺動脈栓塞的發生率降至3%，放置濾器的操作引起的併發症為0%，主要的缺點是腔靜脈通暢率僅36-47%，10-75%的病人出現下肢浮腫、潰瘍及皮炎，所以人們開始堅持不懈地研究、開發更理想的腔靜脈濾器。

適應症

概括地講，已知肺動脈栓塞、深靜脈血栓性病變又不適應抗凝治療者是放置濾器的適應症。靜脈血栓形成性病變易累及股、膕靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，這類病人的25-77%不能進行抗凝治療，主要因為抗凝對一些共存疾病會導致出血等嚴重併發症。例如消化道潰瘍、潛血試驗陽性者、近期有手術病史（尤其是眼、腦及脊髓手術史）、血友病等等。

如果已發生肺動脈栓塞，不論有無抗凝治療都適應放置過濾器。預防性放置腔靜脈濾器的指征是：1）深靜脈血栓進行手術之前（25%發生肺動脈栓塞）；2）下腔靜脈內不穩定的血栓形成；3）慢性肺動脈高壓；4）臨界性心肺功能儲備。伴有下肢靜脈栓塞的轉移腫瘤或伴有肺動脈栓塞者進行抗凝治療的併發症發生率很高，Moore報告有25%發生出血或死亡。

即使充分抗凝治療也會有19%發生再次肺動脈栓塞，Cohen等報告41例此類病案，預防性放置過濾器後沒有一例發生出血併發症，只有1例（2.4%）發生了致命性的肺動脈栓塞。

動物實驗顯示，被Greenfield過濾器過濾到的細菌栓子可經全身抗菌治療殺滅，它的死亡率和併發症明顯低於單純下腔靜脈結紮術。細菌感染性靜脈炎症很容易導致肺梗塞，也是安置濾器的適應症。

禁忌症

腔靜脈過濾器技術幾乎沒有絕對的禁忌症，檢查病人出凝血功能是操作前的主要指標。使用小直徑的釋放系統(≤14F)不一定要完全終止肝素化,如果採用頸靜脈途徑，術後可令病人半臥位，以減低靜脈中心壓力幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應選擇非磁鐵性濾器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。

準備工作

放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。

靜脈穿刺的方法無特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國外一些醫院採用超聲都卜勒（筆型探頭）指導穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功後應經穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子（充盈缺損），應改用經頸靜脈途徑。

造影攝片時應讓病人做Valsalva動作，有利於對下腔靜脈的準確測量，如果血管直徑大於濾器直徑會導致放置後濾器移位。濾器放置完畢後還應重複腔靜脈造影，作為資料保留以利於今後比較，判定有無移位等發生。

解剖變異

1．重複下腔靜脈：重複下腔靜脈（又叫雙下腔靜脈）發生率為0.2%~3%，兩側的下腔靜脈可以一樣粗，但多表現為右側大於左側，左側下腔靜脈一般終止於左腎靜脈，這種變異病例如果只放一個濾器在“正常”一側，左側的靜脈血流就會“繞過”濾器，所以必須放置兩個濾器。有作者報告對發育較小的左側下腔靜脈先行栓塞處理（用栓塞鋼圈等），再放置右側腔靜脈濾器。

2．左側下腔靜脈：左側下側靜脈的發生率為0.2~5%，引流左腎靜脈後越過中線到對側。在這種情況下不適合選用可曲性小的濾器（如Greenfield, Vena Tech）經右頸內和右股靜脈釋放，採用左側股動脈途徑要容易些，鳥巢式濾器或Simon Nitinol濾器比較容易從右側入路釋放。

3．繞主動脈後行的附腎靜脈：繞主動脈後行走的左側附腎靜脈發生率為 1.5~8.7%，左腎臟的靜脈引流有一部份經下段附腎靜脈從主動脈後方橫跨中線，常常低於原始腎靜脈下2~3個椎體。如遇此種變異，必須將濾器放在左腎附腎靜脈水平之下，如果靜脈造影未發現，常規方法置入濾器後，變異靜脈相當於側枝循環，栓子會繞過濾器。

選擇方法

良好的濾器應具備以下特點：1）濾器的綜合投影面積小（對血流阻力低）；2）容易釋放；3）生物相容性好；4）彈性好，抗腐蝕性好；5）無促凝血作用；6）非鐵磁性；7）可回收性（放置後一段時間經微創方法取出體外）；8）維持腔靜脈完全開放；放置後不再發生肺動脈栓塞；10）不損傷下腔靜脈，不會移位。

可回收濾器在市場上有售，但未經過FDA準可正式使用，目前的“可回收”特性只能在濾器與靜脈壁連線處完全上皮化後很短時間內才能實現，臨床上實際需要放置更長的時間來幫助病人渡過難關（靜脈及盆腔手術等）。所以，如果使濾器在腔靜脈內保持更長時間後能夠安全回收是目前研究的一個目標。

關於下腔靜脈濾器的臨床套用結果已有很多報告，不同類型的濾器看來沒有很大的療效差別，一般而言，腔靜脈維持通暢率為90%左右，肺動脈栓塞復發率低於10%。至今尚未見多中心的、隨機的前瞻性研究。各種濾器的套用中都遇到過移位等併發症，好在發生率較低，臨床上可以接受。

基於以上理由，濾器的選擇很大程度上取決於個人經驗受訓方式，但也有幾條必須遵守的原則：1）不同的濾器有不同的放置途徑，應按廠家要求的途徑操作。2）確定下腔靜脈直徑。目前為止，除了鳥巢濾器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大於28mm，但小於48mm，這時可選用鳥巢或雙側骼靜脈同時放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內濾器要高。從操作技術及費用來看，鳥巢似乎更可取。

併發症

1.穿刺部位出血、血腫；2.下腔靜脈阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），嚴重者可經頸靜脈向顱內靜脈竇擴展；4. 濾器移位（大多向頭側移位）；5.下腔靜脈損傷，並可以累及相關器官（主動脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等）。

使用指征

放置腔靜脈濾器

有些情況需將濾器放在腎靜脈開口以上的腔靜脈內，例如：1）腎靜脈內血栓形成；2）下腔靜脈血栓擴展超過腎靜脈水平；3）懷孕或即將懷孕的婦女；4）已放置濾器後出現肺動脈反覆栓塞；5）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。

上腔靜脈濾器的指征

上肢靜脈、胸內大靜脈血栓引起的肺動脈栓塞，抗凝治療無效或不適應抗凝者均可考慮放置上腔靜脈濾器。

臨床性濾器的使用始於歐洲和南部美國，主要針對在有限時間內的高危病人，如：1）產後血凝高凝狀態；3）靜脈血栓性病變術前預防；4）其有肺動脈栓塞的高危性病人，尤其是近期手術不能進行抗凝治療或抗凝治療後出現併發症者，以及抗凝治療後仍出現肺動脈栓塞者。以上適應症實際上也就是預防性放置濾器的指征。

其實，到目前為止，尚未有一種臨時性濾器被美國FDA批准用於臨床，初步實驗尚未肯定回答一些問題，不少方面還存在爭論，估計還需一段時間。

臨時濾器分類

臨時性濾器可分為兩大類：1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有因定的附屬導管或導絲，回收時一併拉出體外；2）非限制型濾器：沒有附屬-限制部門，待回收時重新置入器械將濾器套住，然後回收。