胸骨舌骨肌肌皮瓣喉氣管重建術適用於嚴重喉氣管狹窄。喉氣管前壁缺損等。
基本介紹
- 中文名：胸骨舌骨肌肌皮瓣喉氣管重建術
- 別名：胸骨舌骨肌皮瓣喉氣管成形術；胸舌骨肌皮瓣喉氣管重建術
分類,ICD編碼,手術介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.切口,2.顯露喉氣管前壁,3.切開喉氣管腔，切除瘢痕,4.製備胸骨舌骨肌皮瓣,5.游離胸骨舌骨肌皮瓣,6.放置支撐器,7.縫合甲狀軟骨,8.旋轉縫合胸骨舌骨肌瓣,9.縫合切口,10.拔出矽橡膠T形管,術中注意要點,術後處理,述評,
分類
耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術
ICD編碼
31.7916
手術介紹
1984年Eliachar創用搖門式胸骨舌骨肌皮瓣用於喉癌喉大部分切除同期喉重建術，嚴重喉氣管狹窄成形術，均取得良效。他認為皮瓣具有雙肌蒂，供血好，且雙肌蒂起到懸吊作用，修復的前壁不會塌陷，還有就地取材，術野小等優點。作者經過動物實驗及臨床套用，均證明療效較好。
適應症
胸骨舌骨肌肌皮瓣喉氣管重建術適用於：
1.嚴重喉氣管狹窄。
2.喉氣管前壁缺損。
3.喉次全切除術喉重建。
4.甲狀腺癌氣管壁部分切除重建術。
禁忌症
頸部皮膚及肌肉瘢痕嚴重，難以分離者。
術前準備
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。
5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。
6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症、發聲質量不好、術後誤咽，及可能須再次手術等。
麻醉和體位
已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉；未做氣管切開者，先局麻，做低位氣管切開後，插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣，用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
手術步驟
1.切口
自頸正中舌骨下緣到氣管切開口上緣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。
2.顯露喉氣管前壁
自正中分開帶狀肌，顯露喉氣管前壁。分離時注意保護一側皮膚與帶狀肌，不能將其分離。
3.切開喉氣管腔，切除瘢痕
自正中切開甲狀軟骨，環狀軟骨及氣管前壁。黏膜下切除瘢痕組織。如聲門後壁瘢痕狹窄嚴重，可將後聯合及環狀軟骨板正中裂開。
4.製備胸骨舌骨肌皮瓣
在喉氣管正中切口旁做長方形皮膚切口，皮膚面積按重建前壁面積邊緣略大3～4mm，切開皮膚及皮下組織。分離皮片周圍皮膚及皮下組織，顯露出胸骨舌骨肌及胸鎖乳突肌前緣。用細絲線將皮瓣與胸骨舌骨肌兩側各縫合3針，防止在分離胸骨舌骨肌時脫落。
5.游離胸骨舌骨肌皮瓣
將帶皮瓣胸骨舌骨肌完全游離，直至胸骨舌骨肌能夠翻轉180°無明顯張力，保留胸骨舌骨肌在胸骨及舌骨附著點不分離。分離肌肉時儘量保護血管，減少損傷，保證肌肉及皮瓣有良好血供。
6.放置支撐器
按照氣管切口到杓狀隆突之間距離修剪矽橡膠T形管，將T形管置入喉氣管腔。
7.縫合甲狀軟骨
用3-0腸線將甲狀軟骨縫合。
8.旋轉縫合胸骨舌骨肌瓣
將胸骨舌骨肌皮瓣翻轉180°。皮瓣朝向喉氣管腔，皮緣與喉氣管狹窄區的裂口邊緣用細絲線對位縫合。結紮線朝管腔外。
9.縫合切口
皮瓣縫合後，翻轉的胸骨舌骨肌與對側帶狀肌用細絲線縫合，生理鹽水沖洗，放引流條，縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。無菌敷料包紮。
10.拔出矽橡膠T形管
矽橡膠T形管於術後1～3個月拔出。
術中注意要點
1.分離一側帶狀肌時注意不能將表麵皮膚分離。
2.分離胸骨舌骨肌時，要用細絲線將皮瓣與胸骨舌骨肌縫合幾針，防止皮瓣與肌肉脫離。
3.分離胸骨舌骨肌時注意保護其營養血管，減少損傷。
4.縫合旋轉肌皮瓣時要縫嚴，皮瓣縫合後，外層肌肉要加固縫合，防止漏氣造成皮下氣腫。
5.如合併聲門後狹窄，可配合行聲門後切開移植軟骨。
術後處理
1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒。
2.矽橡膠T形管護理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒後，用軟木塞或矽橡膠塞將T形管支管堵塞，讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。
（2）經常吸痰：術後痰液很多，床旁應準備一套氣管切開用品，隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時，必須將T形管的支管向上傾斜，然後插入吸痰管，才能順利進入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液，到切口痊癒。
3.全身套用抗生素。
4.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。
述評
1.呼吸困難 喉氣管成形術用支撐器者術後可能出現呼吸困難。其原因有：
（1）矽橡膠T形管，則有可能因支管未阻塞，造成管腔內結痂阻塞。喉支撐器未固定好，支撐器脫落到氣管套管下，阻塞呼吸道。發生支撐器脫落之前，一般固定絲線先折斷脫落，囑咐病人在發現固定線脫落，支撐器活動時，應立即告訴醫生，及時取出。
（2）置於聲門下的矽橡膠T形管距聲門太近（一般要求距聲門2cm左右），引起聲門下水腫，長肉芽，造成呼吸困難。預防方法是：如聲門下的瘢痕狹窄距聲門不到2cm，放置矽膠T形管時，應把主管伸出到假聲帶平面以上。如已經放在聲門下並已發生水腫及呼吸困難者，而預計支撐管能於短期內取出者，則取比支管略小的氣管切開套管一副，自T形管支管內插入氣管內，以解除呼吸困難。如短期內不能取出T形管者，則必須更換T形管，否則將使聲門下形成新的瘢痕狹窄。
（3）在少數情況下由於T形管質量不好，或戴管時間太長，支管斷裂，主管脫落掉入氣管，引起呼吸道阻塞發生呼吸困難，可經支氣管鏡取出。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門後部瘢痕狹窄，後聯合及環狀軟骨板切開者，切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。
3.誤咽 矽橡膠T形管主管上端太長，超出杓狀軟骨平面或病人不適應矽橡膠T形管，術後飲食時可發生誤咽，如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此，應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離，然後修剪T形管的長度，以避免術後誤咽。如已發生誤咽，用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致，則先採用飲食訓練法，即令病人先吃乾食，適應後再飲水。或取小塑膠管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊，飲食時，把氣囊自T形管支管內插入，放到T形管主管上端並充氣，可將T形管上口阻塞，食物就不會落入氣管內，飲食完後，將氣囊取出。
4.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴，呼吸道不暢或術後嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫，宜將頸部皮膚縫線拆去並使呼吸道暢通及給鎮咳藥。
5.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
6.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，如吻合口狹窄，手術形成的呼吸道不夠大；矽橡膠T形管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
7.損傷喉返神經。
8.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身套用抗生素。
