胸痹虛實兼證

簡介

胸痹心中痞①，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心②，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（五）枳實薤白桂枝湯方：枳實四枚厚朴四兩薤白半升桂枝一兩栝蔞一枚（搗）上五味，以水五升，先煮枳實厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。人參湯方：人參甘草乾姜白朮各三兩上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。

名詞解釋

①心中痞：《醫宗金鑒》謂：“心中即心下也。”心中痞，指胃脘部位有痞塞不通之感。②脅下逆搶心：指脅下氣逆上衝心胸。

釋意

本條論述胸痹兼證偏實偏虛的證治。胸痹本為本虛標實、虛實夾雜之證，故臨床上應具體分別偏實偏虛的不同進行治療。本證為胸痹兼胃脅氣機阻滯證，臨床表現為喘息咳唾，胸背痛，短氣的胸痹兼心中痞悶，胸滿，脅下之氣逆衝心的胃脅氣滯證，說明其病勢已由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間，形成胸脘脅同病症候。凡稟賦較強，病程較短，病情較急，兼見腹脹、大便不暢、舌苔厚膩、脈弦緊者，為寒痰氣滯，病機偏實，應急者治其標實，用枳實薤白桂枝湯通陽散寒，化痰理氣。該方以栝蔞薤白白酒湯為基本方，去白酒之升散，加桂枝散寒降逆，枳、朴同用理氣散結，消痞泄滿。諸藥合用，則痰飲得除，寒邪得散，逆氣得降，痞痹自消。凡稟賦虛弱，病程較長或標實經治後緩解，病情表現較緩，心中雖痞而時散，雖脹而時減，胸中雖不適而不脹不痛，咳唾清稀涎沫，喘息動則劇，兼見四肢不溫、語聲低微、大便溏泄、舌淡、脈沉無力者，為中焦陽氣虛衰，寒凝氣滯，應緩則治其本，用人參湯溫中散寒，益氣健脾。方中人參、白朮、甘草益氣健脾，乾薑溫中散寒。諸藥合用，則陽氣振奮，陰寒自消，虛痞虛痹自除。人參湯與《傷寒論》理中丸藥味相同，唯主治證有別，故所用劑型有湯丸之異，應聯繫起來學習。

選注

《醫宗金鑒》 ：“心中，即心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸，胸滿連脅下，氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳、朴者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之（即理中湯），是以溫中補氣為主也。因此，可知痛有補法，塞因塞用之義也。” 《金匱要略淺注補正》 ：“用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦易一藥，觀仲景此節用藥，便知義例嚴密，不得含糊也……故但解胸痛，則用栝樓薤白白酒；下節添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；此節又添出胸痞滿，則加枳實以泄胸中之氣；脅下之氣亦逆搶心，則加厚朴以泄脅下之氣。仲景凡胸滿多加枳實，凡腹滿均加厚朴，此條有胸滿，脅下逆搶心證，投加此二味，與上兩方又不同矣。讀者細心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣。”

臨床套用

枳實薤白桂枝湯證，若兼左胸刺痛，舌質晦暗有瘀點，屬心脈瘀阻，加失笑散、丹參、桃仁、紅花；寒痛者，加良姜、蓽茇；痰黃、舌苔黃膩、脈滑數者，乃痰濁化熱之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、膽南星、黃芩、黃連、天竺黃。滲出性胸膜炎，症見咳痰清稀量多，咳時牽引胸背疼痛，氣短腸鳴，納差，苔白滑，脈沉，證屬飲停胸脅，可以本方加葶藶、茯苓、半夏、椒目以溫陽逐飲。人參湯用於治療胸痹病人心中痞氣，悶而不通之虛證。氣虛甚者，人參改用人參粉沖服，重用黃芪；胸痛甚者，加肉桂、丹參、三七粉、玄胡索；兼有陰虛之象者，酌加玉竹、麥冬；夾痰濁盛者，加栝樓、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞脹，氣結難消，可加砂仁、煨木香、制香附；如胸脘氣滯，痞硬阻結，可加枳實；如胸脅脹甚，可加青皮、橘皮。本方還常用於脾胃虛寒之泄瀉、慢驚風、疳積、痢疾、霍亂、胃痛、反胃、呃逆、唾涎沫、便秘、四肢浮腫等及陽不攝陰之吐血、尿血、便血等。人參湯與理中丸為一方兩法，既可制丸劑，又可成湯劑，病情緩而需久治之者，用丸以緩之；病情急或服丸效差者，當改用湯劑。服藥後，腹中由冷而轉有溫熱感，示以見效，可繼續服之；若腹中未見溫，謂之效不顯或無效，說明病重藥輕，當增加丸劑之用量，或改用湯劑。為增強藥物療效，溫養中焦，服藥後10～15分鐘，需啜熱粥以溫復取暖，即“此飲熱粥，欲其助藥力以內溫”是也。

醫案舉例

1.劉××，男，36歲，萍鄉人。症狀：1984年秋，胸中閉塞，心痛徹背，背痛徹心，氣逆痞滿，四肢無力，脈象沉遲，舌苔薄白。診斷：上焦之清陽不宣，中焦之濁陰上逆。治法：主以宣暢心陽，通降胃濁之法，用加味枳實栝樓薤白桂枝湯主之。附片9g，桂枝6g，茯苓12g，法半夏6g，枳實6g，瓜蔞實1枚，薤白9g，生薑3片，水煎服。一劑見效，四劑痊癒。（摘自《蒲園醫案》第85頁）2.趙××，男，52歲。有冠心病心絞痛病史六年，入冬以來加重。現陣發性胸骨後憋悶而痛，多在活動時發病，含藥（消心痛、速效救心丸之類）後緩解。心電圖檢查：冠狀動脈供血不足，偶發室性早搏。診斷為胸痹。首用宣痹通陽法，以栝樓薤白半夏湯治之效果不佳。二診加用活血化瘀藥，仍無改善。由於氣候日漸寒冷，病情發作日趨頻繁。發病後動則氣喘，倦怠乏力，食少便溏，脘腹脹滿，脈弦而結（64次/分，每分鐘間歇3～5次），按之無力，舌淡紫體胖苔薄膩。複查心電圖：頻發室早。四診合參，乃心脾陽氣虛弱，痰瘀交阻心脈。從前治法，舍本重標，唯宣通之品無功。三診用人參湯合宣痹、活血方藥，標本兼治。服藥三劑，療效不著。四診考慮經方之功在於精專力宏，方不精，藥不專，病重藥輕，殊難奏效。故以大劑人參湯為主補益心脾，振奮陽氣，稍佐芳香之品治之，處方：人參、白朮、乾薑、甘草各30g，加川芎9g，菖蒲12g，砂仁6g。日一劑，水煎分五次溫服。服藥四劑，心痛發作明顯減少，脈緩偶結。原方減量，調治一個月，病情緩解並穩定。（摘自《北京中醫學院學報》 1991（4）：25）