慢性纖維空洞型肺結核,空洞壁不厚,位於一側上外部,下葉肺有廣泛小病灶
基本介紹
- 中文名:胸廓外成形術
- 所屬學科:醫學
手術圖解,適應證,禁忌證,術前準備,麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,
手術圖解
1-1第1期後空洞未閉
1-2及時作第2周后萎陷滿意
1-3拖延第2期後萎陷不滿意,空洞未閉
圖1 第2期胸廓成形術及時與否對肺萎陷的影響
2-1後外側切口,抬起肩胛骨,剪斷前鋸肌和上後鋸肌在有關肋骨的附著點
2-2各斜角肌在第1、2肋骨附著處與鎖骨下動、靜脈的關係
2-3第1、2肋骨外形和各肌肉附著處
2-4拉開骶棘肌,剝離第3肋骨骨膜
2-5肌膜下切除第3胛骨
2-6剪開橫突間肌腱和韌帶,咬除殘留的肋骨和橫突
2-7剪斷後斜角肌在第2肋骨附著處
2-8切除第2肋骨,剪斷前鋸肌、中斜角肌在第1肋骨附著處,剝離第1肋骨骨膜
2-9剪斷前斜角肌附著處
2-10切除第1肋骨後,上胸壁塌陷
圖2 胸膜外胸廓成形術
3-1切開第1肋骨下面骨膜
3-2胸膜剝離肺尖
圖3 肺尖松解術
適應證
1.慢性纖維空洞型肺結核,空洞壁不厚,位於一側上外部,下葉肺有廣泛小病灶,對側肺則無病或僅有輕微較穩定的病灶,沒有支氣管內膜結核,全肺切除有些可惜;或年齡在45歲以上,一般情況不佳,估計肺葉切除有較多困難和危險者。
2.一側毀損肺,縱隔向病側移位,對側也有病灶,肺功能和全身情況不允許全肺切除者。
3.肺結核作部分肺切除後,余肺內有不太穩定的病灶,可在切肺術的同時或術後2~3周作胸膜外胸廓成形術,使余肺不致出現代償性擴張,以致病灶破裂、復發或播散。
4.肺結核或其他疾病作肺部分切除術後,如余肺內有廣泛纖維變化,將不能代償擴張,以致殘腔不能消滅,腔內不斷積液,甚至繼發感染或發生支氣管胸膜瘺,應作局部胸膜外胸廓成形術,以消滅殘腔,預防或治療支氣管胸膜瘺和殘腔感染。
禁忌證
2.兩側毀損肺。
3.年齡太大,肺功能明顯減低者。
術前準備
1.肺結核病人應先行抗結核藥物治療1~2周,術前1~2日加用青黴素。肺切除術後錢腔不能消滅,需在術後2~3周進行胸廓成形術者,如胸腔內沒有感染,除尚需繼續注射鏈黴素外,可在術前1~2日注射青黴素;如有感染,則應早期持續套用有效的抗生素治療。
2.胸腔內有積液的病人,術前應作胸腔穿刺,抽盡積液,並在胸內注射青黴素;感染嚴重者,應先作胸腔引流,在中毒症狀消退後再作胸廓成形術。
3.病人的一般情況和呼吸功能應儘可能改善,長期臥床的病人應每日起床活動1~2小時,直到自由活動時不氣急,安靜時脈搏每分鐘不超過100次,才可進行手術。
麻醉
1.肋間神經阻滯或局麻可使病人保持清醒,便於術中配合咳嗽,減少手術危險性和術後併發症。
2.氣管內麻醉適用於第1期胸廓成形術及精神緊張的病人;但對肺結核病人,有可能因術中咳嗽反射消失,痰液流入余肺內而發生播散。
3.部分病人也可選用硬膜外麻醉。
手術步驟
以第1期胸膜外胸廓成形術為例。
1.體位、切口 側臥位,術側手臂消毒包紮後置於身旁,使肩胛骨放鬆,以利術中將該骨抬起。作後外側切口,上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面,沿棘突與肩胛骨內緣間的中線向下,在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過肩胛下角,直達第6或第7肋骨腋中線。
2.顯露上部肋骨 切開皮膚、皮下組織後,顯露肌層,在切口後段切斷斜方肌和菱形肌,前段切斷背闊肌及前鋸肌。分開肩胛下疏鬆組織,提起肩胛骨。在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞 小號胸腔自動拉鉤,將肩胛骨向上抬起,即可顯露第2肋骨以下各肋。切斷第5肋骨以上的上後鋸和前鋸肌在肋骨的附著處,進一步擴大顯露。在第6肋骨以下的前鋸肌附著點,一般不需要切斷[圖2-1]。
3.識別第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同,二者的上、下側均增寬成面,內、外側同變薄成緣,即具上、下面和內、外緣;而其他肋骨則具上、下緣和內、外面。在第2肋骨的中段上面,除有前鋸肌附著外,還有後斜角肌附著;第1肋骨的上面有中斜角肌,外緣有前鋸肌,內緣結節上有前斜角肌附著。在前斜角肌結節前有鎖骨下靜脈,結節後有鎖骨下動脈,緊貼第1肋骨轉向腋窩。在顯露第2和第1肋骨時,必須將這些肌肉附著點切斷;在切前斜角肌時,必須十分注意,以免損傷鎖骨下動、靜脈,造成大出血的危險[圖2-2、3]。
4.切除第3肋骨 切開第3肋骨[圖2-4、5]。在橫突上、下剪開橫突間肌腱和韌帶,有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨後端咬除,殘端用紗布暫時填塞止血[圖2-6]。如前端切除不夠,可再用骨膜剝離器剝離骨膜:先剝內面,再剝上、下緣,則外面將自行分離;然後,用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關節處切斷。
5.切除第2肋骨 剪斷後斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7],在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同,故應先切開和剝離外緣的骨膜,然後剝離上、下面,最後剝離內緣。
6.切除第1肋骨 在切除第2肋骨後才能顯露第1肋骨。切除第1肋骨時需特別謹慎。將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷後,仔細切開第1肋骨外緣骨膜,用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開(有時肋間肌附著處不能剝開時可予剪斷),然後剝離肋骨下面。剝離時,用力方向應與肋骨走向平行,且應以兩手握住剝離器,左手握在剝離器前段,使剝離動作平穩,不致向內滑脫而誤傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經。剝開下面後,以同樣方法改用圓刃剝離器剝開肋骨上面。最後剝離內緣。剝離時,應注意將左手指保護剝離器尖端,使其與鎖骨下動、靜脈隔開[圖2-8]。在將內緣骨膜大部剝開後,可見前斜角肌附著在前斜角肌結節上;同樣,應在手指保護下,緊貼骨面,切斷附著處[圖2-9]。內緣分離後,第1肋骨前段後上方的鎖骨下動、靜脈即自行塌陷。切斷第1肋骨後段,將該骨向外拉開,使其前段顯露更加滿意。將前段尚未完全剝開的骨膜剝開後,在貼近胸骨處剪斷,即可摘除第1肋骨[圖2-10]。
7.引流、縫合 檢查無出血後沖洗創面;如肋骨殘端尚有出血,可用骨蠟止血。最後將肩胛骨復位,分層縫合切口。肩胛下區放引流積血(一般在24小時內可流出300~400ml),既利壓縮,又可減少感染機會。在上胸部和腋下墊置大量碎紗布,用膠布加壓包紮,使局部胸壁保持塌陷。
術中注意事項
1.胸廓成形術對組織損傷較大,失血較多,尤其在剝離骨膜時出血量多且難止住。所以,除操作要細緻和及時止血外,在剝離骨膜、切除肋骨時,操作要快而果斷,但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮後,較小的出血點即能自動止血。此外,應根據失血量和速度,及時輸血,以免發生休克。如果胸膜已被分破,應安放胸腔引流管,以免出現血氣胸。
2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結節處附著很緊,套用剪刀剪斷,而不應試圖用骨膜剝離器強行剝開,以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時,如有條件,宜用特製的第1肋骨剪;如無條件,在下剪時,應特別注意肋骨剪尖端不要插入太深,以免在剪斷肋骨的同時損傷肋骨後上方的鎖骨下血管。萬一鎖骨下血管被撕破引起大出血時,應立即用手指或紗布壓迫破口,另由麻醉師在鎖骨上窩內1/3處向下壓迫,暫時止血。在吸盡手術野積血後,查明出血部位,用細針線修復血管裂口,然後放鬆鎖骨上壓迫。如有少量漏血,可先用濕鹽水紗布壓迫止血;如出血仍多,可加針修復。如果鎖骨上窩壓迫不能止血,無法放鬆對血管破口的壓迫以修復出血點時,應當機立斷,在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開始,沿鎖骨上緣至胸鎖關節向下沿胸骨外緣轉至第2肋間,在胸骨及鎖骨內側段,將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷;在骨膜下用線鋸切除鎖骨內半段。如第1肋骨尚未切除,也可經這一切口先將其前段切除;這樣,即可顯露鎖骨下動、靜脈,用線帶環繞上、下段血管,拉緊線帶暫時止血後,予以修復。如果裂傷很大,可將血管分離後予以切斷再吻合,或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續等待時,才作鎖骨下動脈或靜脈結紮。約有10%病人在結紮鎖骨下動脈後發生術側上肢壞死。
3.為了更好地壓縮肺尖部,可作肺尖松解術。即切開第1肋骨下面骨膜,作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨,後面剝至第5肋骨平面,縱隔面右側剝至奇靜脈,左側剝至主動脈,使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴張,可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離後應注意止血,以防胸膜外積血。
4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似,手術中應注意辨明,以免誤將第2肋骨作為第1肋骨,遺留第1肋骨未被切除,使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區別是:第1肋骨有前斜角肌結節,第2肋骨無此結節。
術後處理
1.繼續抗生素治療,體溫正常日後可停用青黴素。肺結核病人應繼續用抗結核治療:可注射鏈黴素60~90g(術後第1個月每日1g;第2個月開始每周2g,分2次注射)。口服異煙肼宜持續1年。必要時加用或改用其他抗結核治療。
2.肋骨切除部位的胸壁軟化,可出現反常呼吸、缺氧,甚至危及生命,用碎紗布加壓包紮,一般可消除反常呼吸,也有利於早期起床活動。如果加壓包紮不能消除反常呼吸,有氣急、發紺時,應經氣管內插管或面罩作加壓輔助呼吸。加壓包紮應維持10日以上。
3.如術中分破胸膜,作胸腔引流後仍有血氣胸時,應反覆胸腔穿刺,抽盡積液。
4.由於反常呼吸,咯痰無效,以致支氣管內分泌物堵塞,可引起肺不張。應積極鼓勵咳嗽,並作蒸吸入,導管吸痰;必要時作支氣管鏡吸痰。
5.肋骨切除後,術側肋間肌失去牽製作用,可造成脊柱側彎(凸面向術側)。應鼓勵病人向術側臥,並在術側腋下墊一小枕,起床活動時注意姿勢,頭部放正,不要偏向健側,多作呼吸運動,以糾正畸形。
6.有時手術中分破肺表面病灶,可引起術後胸膜外間隙結核性感染,形成冷膿腫或瘺管。應先予引流,待一般情況好轉、血沉穩定後,作肩胛下角切除及肌肉填充術。