肺脂性肺炎

症狀體徵

症狀多數病人無症狀，X線胸片發現異常才引起注意。常見症狀為咳嗽、活動後呼吸困難，可發生胸痛、咯血、發熱(常為低熱)、寒戰、盜汗和體重減輕等症狀。體檢可無體徵。或有發熱、呼吸急促、胸部聽診呈濁音，可聽到支氣管性或支氣管肺泡性呼吸音和乾濕囉音或捻發音。動脈血氣分析可正常，運動後可出現低氧血症。重症病人可有低氧血症、低碳酸血症和輕度呼吸性鹼中毒。肺功能測驗為限制性通氣功能障礙、肺順應性下降。痰液檢查，痰液中巨噬細胞內可見直徑5～50mm的空泡，集合成團，蘇丹染色時呈深橘黃色，並有相同染色的細胞外小油滴。X線胸片可見單側或雙側浸潤影，呈局限性或彌散性分布，多見雙下肺，空氣支氣管征可見，發生纖維化時，肺容量減少，有線性和結節狀浸潤影。亦有呈局限性塊影，似支氣管肺癌。

疾病病因

病源根據發生類脂性肺炎的不同原因可分為外源性和內源性。外源性類脂性肺炎是因吸入植物性、動物性或礦物性油類所致。礦物油以液狀石蠟最常見。用液狀石蠟滴鼻劑，常流入肺臟下垂部；用液狀石蠟作緩瀉劑，誤吸時可吸入兩肺。礦物油刺激性小，經咽部進入支氣管樹而不引起咳嗽反射。也能阻礙氣道上皮的纖毛運動對吸入油類的排除。礦物油為惰性物質，在體內不被水解，吸入肺臟迅速乳化，被巨噬細胞所吞噬，通過淋巴管運走；若留下殘留物，可引起肺纖維化。植物油例如橄欖油，可被乳化，但不能為肺的酯酶所水解，故不會損傷肺，大部分被咳出。動物油可被肺酯酶所水解，釋放脂肪酸，引起顯著的炎症反應。在同一病變中能同時存在早期炎症和晚期纖維化。幼兒、衰弱和老年患者，有吞咽障礙的神經系統疾病和食管疾病的病人，易發生吸入性類脂性肺炎。內源性類脂性肺炎亦稱膽固醇性肺炎(cholesterolpneumonia)。是肺癌、支氣管擴張、放射治療及繼發於硬皮症或塵肺的纖維化等的併發症，也可以發生於脂肪栓塞、肺泡蛋白沉著症和脂質累積症等疾病時。

疾病表現

表現

1.鼻塞、流涕 極輕症只有鼻塞、流清鼻涕、噴嚏等。重症鼻涕往往由稀薄變成粘碉。

2.咳嗽輕症患兒僅見微咳或咽部不適。重症則咳嗽頻繁。

3.發燒輕症發熱可持續2-3日至1周左右，高低不等。重症起病體溫就可達39-40℃或更高，並伴有怕冷、頭痛、睡眠不安、全身無力、不想吃東西。有時高熱達1-2周，偶可長期低熱數周至數月。嬰幼兒上感重症，常見高熱抽風、多見於起病後1-2日、熱退後驚厥(即抽風).以及其他神經症狀都迅速消退。

4.嗓子痛輕症上感如感染涉及鼻咽部或咽部。可見到咽痛、扁桃體炎。咽部及咽後壁充血微紅。重症可見咽部微紅，並有皰疹和潰瘍，有時紅、腫疼痛非常明顯，扁桃體出現濾泡性膿性滲出物。

5.頜下淋巴結腫大輕症淋巴結可稍有腫大。重症顯著腫大、壓痛明顯。除上述常見症狀外，嬰兒時期的急性上呼吸道感染常常出現消化道症狀，一般輕症患兒就可有嘔吐、腹痛。較嚴重症狀中，可發生急性腹痛，有時腹痛很厲害，一般都在肚臍這個部位或其周圍，無壓痛，多數在發病早期出現，為暫時性的。對這些消化道症狀要引起注意，有時可誤診為原發性胃腸病。

病理生理

礦物油引起的類脂性肺炎，可見肺泡間隔增厚和水腫，含有淋巴細胞和充滿脂質的巨噬細胞。在肺淋巴管和肺門淋巴結中可見小油滴。可見大量纖維化，正常肺結構消失。如是結節狀，病變很像腫瘤，稱石蠟瘤。膽固醇肺炎，肺大體標本的切面可見灰色或黃色的外觀。鏡檢：在肺泡和肺泡壁可見含大量膽固醇的巨噬細胞。核位於中央，蘇丹染色，胞漿明亮。肺泡內皮細胞增生，並有不同程度的小葉間纖維化。編輯本段|

診斷檢查

檢查診斷：

1.原有一至兩種以上基礎疾病，以腦血管疾病為多見，常有意識障礙或假性延髓性麻痹，飲水或進食時有嗆咳現象，痰內混有食物殘渣。

2.反覆肺炎發作史，突然發生呼吸困難、咳膿痰、高熱、精神不振、白細胞增高、肺部有乾濕囉音，胸片有雙側或右肺不規則片狀邊緣模糊陰影。

3.氣管切開或氣管插管內吸出食物殘渣或其他異物。

實驗室檢查：

1.外周血檢查可有白細胞增高，中性粒細胞比值增加。如病情較重、全身情況差或為革蘭陰性桿菌感染，白細胞總數可正常甚至低於正常。

2.細菌學檢查常規痰細菌培養非常重要。呼吸道分泌物的細菌培養應重視半定量培養。其他輔助檢查： X線胸片改變無特異性。早期胸片可正常，24～36h後發展成瀰漫性或局限性浸潤，單側或雙側均可見。常累及雙側肺臟，以右肺為主，尤其是右下肺葉。胸片病變範圍並非始終與臨床表現或預後相關。約7～10天大部吸收消散。胸片改變改善後又復加重提示細菌性肺炎、ARDS或肺栓塞。幾乎所有吸入礦物油的病人均有一定程度的肺不張。如反覆吸入，數月或數年的系列胸片顯示受累肺段不一致。極少數病人在整個治療期間胸片均清晰；X線檢查不易發現物質，但易於發現殘渣。胸部CT檢查對於疑難病人有助於發現異物。

治療方案

手術治療吸入礦物油後的主要治療措施包括保持氣道通暢、維持足夠的組織氧合，具體措施應針對吸入物的性質和吸入量而定，所有病人均需吸氧，並積極治療原發病、進行適當的補液治療、注意糾正水、電解質酸鹼平衡紊亂。

1.吸入礦物油後的急診處理髮生誤吸後，須積極處理氣道阻塞和低氧血症。如誤吸剛發生，立即將病人採取頭低側臥位，促使吸入物排出。雖然胃酸可在數秒內遍布於全肺，但早期口咽部和氣管內抽吸有助於減少吸入量和吸出一些較小的顆粒狀物質，並有助於確診。迅速發生的嚴重發紺、氣急提示有明顯的上呼吸道阻塞。

2.機械通氣礦物油吸入引起的主要病理生理改變為低氧血症，須進行氧療。如FiO2大於0.5或更高方能維持PaO2在8.0kPa以上，則需進行機械通氣。通常採用呼氣末正壓通氣(PEEP)或持續氣道內正壓通氣(CPAP)治療。亦可使用壓力支持通氣降低吸氣功。如誤吸主要發生在一側肺，可採用分側肺通氣以改善全肺氣體交換。嚴重吸入性肺炎常伴有低血容量而加劇PEEP或CPAP所致的心輸出量降低，可通過補液糾正，最好插入Swan-Ganz導管以監測肺動脈壓、肺楔壓和心輸出量，作為補液和PEEP水平調節的觀察指標(尤其在PEEP>15cmH20時)。

3.監護在嚴重肺部疾病患者誤吸後的初始階段，病情可能相對穩定，醫師切不可松警惕，應密切觀察數小時。常規監護包括呼吸頻率、血壓、脈率、尿量和體溫。定期檢測動脈血氣並計算P(A-a)O2。儘管X線胸片在最初數小時可能正常。但胸片檢查須常規進行。定期進行深部呼吸道分泌物的細菌革蘭染色和培養(每24～48h1次)。

4.取出氣管異物4～5歲以下的兒童患者常採用硬質支氣管鏡，而纖維支氣管鏡主要用於成人和大齡兒童。纖維支氣管鏡比硬質支氣管鏡常用，多用於取出外周支氣管內的異物，以及正在進行機械通氣和頸部、上頜面損傷的患者。固體異物可用氣管鉗或鋼絲籃取出，但該方法很難取出物質，在此情況下推薦使用Fogarty氣管導管。取出異物後數小時可發生非心源性肺水腫，一旦發生，應給予吸氧和(或)暫時的機械通氣。如發生喉頭水腫，可給予皮質激素治療，必要時可行氣管切開。如異物取出後仍有久治不愈的肺炎，可能仍有異物殘留肺內，可再次進行支氣管鏡檢查。部分患者可能發生異物嵌塞，無法用支氣管鏡取出，必要時採取開胸術取異物，否則可發生持續的症狀或慢性氣道阻塞，後者可引起嚴重的後果，如支氣管狹窄或肺不張。

預後及預防

預後：瀰漫性者因感染無辦法治療，預後差。預防：外源性類脂性肺炎以預防為主，勿用液狀石蠟滴鼻和腹瀉，易患人群格外注意。本病為1925年Laughlin首先報導，是一種少見病，發病率國內外無確切性資料，國內僅見報導2例，還有2例屍檢證實。幼兒、衰弱和老年患者，有吞咽障礙的神經系統疾病和食管疾病的病人，易發生吸入性類脂性肺炎。