股骨遠端骺板骨橋切除術

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/骺板早閉的手術

手術名稱

股骨遠端骺板骨橋切除術

分類

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/骺板早閉的手術

ICD編碼

77.65

簡介

股骨遠端骺板骨橋切除術用於骺板早閉的手術治療。骺板早閉指位於肢體長管狀骨兩端的骨生長板，在生理閉合年齡之前，因疾病和損傷，使骺板軟骨骨化而提前閉合。骺板骨化後把骨骺和乾骺端連成一體，使骨的縱向生長能力消失。通常將部分骺板提前骨化所形成骨組織稱為骨橋（bone bridge或 bone bar）。SalterⅣ、Ⅴ型骨骺損傷是造成骺板早閉的常見原因。此外感染、腫瘤、放射性損傷也可引起骺板早閉。某些病例則病因不明如Blount病，有人將其稱為先天性或發育性骺板早閉。

骺板早閉可分為完全性和部分性。一般將骺板閉合部分即骨橋小於所在骺板的50%者，稱為骺板部分閉合。臨床表現則隨骺板閉合的類型、骨橋位於骺板的部位不同，而出現相應的肢體畸形。骺板完全閉合者，主要引起肢體縱向生長障礙，產生肢體短縮畸形。而骺板部分閉合者，既可引起肢體短縮畸形，又能產生局部成角畸形，且以後者更為明顯。骺板早閉所產生畸形與年齡有關，年齡越小畸形越重。部分骺板閉合也因骨橋的部位不同，而產生不同的畸形。例如骨橋位於骺板的中央稱為中心型，主要限制縱向生長，引起肢體不等長，而成角畸形則不嚴重。若骨橋在骺板的一側稱為邊緣型，主要表現為成角畸形。

骺板早閉的治療是一個既複雜又棘手的問題。其外科治療原則，根據骺板早閉的類型、骨橋所在的部位，病人的年齡以及畸形情況，綜合考慮。值得強調的是，斷層X線片檢查，準確地了解骨橋大小及部位，是確定外科治療原則的前提。由於骺板完全閉合者即大於50%的骺板已骨化閉合，以矯正成角畸形和肢體延長為目的，選擇手術方法。對於骺板部分閉合者，以採用骨橋切除為主，其成角畸形則根據畸形程度、病人年齡，選擇截骨矯形手術。骨橋切除後所產生的空腔，須選擇填充材料置入，防止新骨形成而出現新的骨橋。儘管臨床上有人使用骨蠟、明膠海綿、矽膠作為填充物，均獲得了肯定結果。但一般認為自體脂肪組織和骨水泥（甲基丙烯酸甲脂），是比較理想的填充物，後者尚有增強骨強度的作用，術後可不用外固定，並可早期負重。骺板部分早閉的手術方法因股骨遠端和脛骨近端是骺板早間最為常見的部位，因此，以其為例，敘述手術方法和操作技術。至於其他部位骺板部分閉合的手術，其操作技術與此基本相同，只是手術入路不同而已。骺板完全性早閉的治療，需要做肢體延長術和截骨矯形術。

適應症

股骨遠端骺板骨橋切除術適用於：

1.凡股骨遠端骺板出現部分閉合，即骺板閉合處所形成的骨橋不足其橫斷面的50%者。

2.病兒年齡在10歲以下者。

禁忌症

當病兒年齡接近生理性骺板閉合者，骺板所形成的骨橋大於骺板橫斷面的50%者均不宜做本手術。

術前準備

1.攝股骨遠端正側位斷層X線片，以確定骺板處骨橋的大小及形狀，並描繪到繪圖紙上，為術中參考。

2.準備填充材料，或切除自體脂肪組織，或用甲基丙烯酸甲酯。

3.準備電動錐形骨鑽和電視透視設備。

麻醉和體位

硬膜外腔阻滯麻醉，仰臥位，於大腿近端上氣囊止血帶。

局部解剖

局部解剖見示意圖。

手術步驟

1.切口

於大腿外側中下1/3開始，沿髂脛束和股二頭肌腱間隙向遠端縱行延長，止於腓骨小頭的近側。

2.顯露股骨外髁及股骨幹骺端

切開皮膚及深筋膜，沿髂脛束前緣做縱行切開，把股外側肌和髂脛束牽向兩側。此時可見膝外上動脈從外側肌間隔走向股骨外髁，結紮和切斷膝外上動脈及其分支，要注意保護腓總神經，再縱行切開骨膜並做骨膜下剝離，顯露股骨外側乾骺端和股骨外髁的骺板側。

3.切除骺板骨橋

根據骨橋所在的部位，採取不同的切除方式。如骨橋位於股骨遠端骺板的外側即邊緣型骨橋，則採取直接切除骨橋。在直視下，仔細辨認乾骺端和骨骺，並辨認其內側正常的骺板與骨橋的交接處。如有困難，應在電視透視監護下準確定位。繼之，用骨刀、刮勺或尖嘴咬骨鉗，分次切除骨橋及其兩側即乾骺端和骨骺的部分骨組織，切勿損傷尚未閉合的骺板。

若骺板骨橋位於骺板的中心或近中心的部位，骨橋周圍有正常的骺板和Ranvier軟骨膜包繞，為了防止損傷尚未閉合的骺板，則須通過乾骺端隧道，將骨橋完整的切除。

先在乾骺端外側骨皮質開窗，用刮匙或電動錐形鑽去除松質骨，以形成通向骨橋的隧道。然後，藉助牙科鏡將骨橋磨碎後挖除，但應該儘量避免損傷尚未閉合的正常骺板軟骨。

4.填充骨橋切除後遺留的空腔

為防止新骨生成而產生新骨橋，需要將骨橋切除後形成的空腔，填充某些材料，使乾骺端和骨骺的骨組織隔離起來。如填充物主要置於骨骺側，隨著骨骺和尚未閉合骺板的縱向生長，填充物離開乾骺端，骺板軟骨尚可能橫向生長，在填充物的頂部連線成一完整的骺板。

自體脂肪組織和甲基丙烯酸甲酯是常用的填充材料，後者既方便操作又具有機械支持作用。在填入甲基丙烯酸甲酯前，應將近骺板處乾骺端的腔壁磨平使其光滑，同時把骨骺在骺板下潛行擴大。然後將甲基丙烯酸甲酯填入骨腔內，使其跨越骺板至乾骺端側，再把術中挖出的松質骨填入乾骺端近側的骨隧道內。

5.閉合切口

在閉合切口之前，分別在骨骺和乾骺端松質骨放一個銀夾作為標記物，以便術後觀察骺板生長速度。放鬆止血帶，徹底止血後，逐層縫合切口。

術中注意要點

1.堅持邊緣型骨橋直接切除和中心型骨橋間接切除的原則，特別是後者通過乾骺端隧道切除骨橋有一定困難。因此，選擇隧道的位置是關鍵性步驟，應根據術前X線片的準確定位，選擇最直接的途徑做骨隧道。

2.既要徹底切除骨橋，又要避免損傷尚未閉合的骺板。首先要辨認出骺板和骨骺，切除時採取蠶食的方式，逐步分次的切除骨橋。尤其是在切除中心型骨橋時，一定要在電視透視和牙科鏡的幫助下，仔細操作，並且要有立體觀念，即注意骨橋的冠狀面和矢狀面的邊緣，務必將其徹底切除，又儘可能減少對正常骺板軟骨的損傷。

3.填充物應橫跨原骺板的部位，並使骨骺內填充物多於乾骺端內的填充物，以防止日後因骺板和骨骺生長，而移向乾骺端內，減少再形成骨橋的機會。為此，切除骨橋後，應將骨腔的骨骺側適當擴大，使其形成燒杯狀，有利於使填充物保留在骨骺內。

4.若病人合併嚴重的成角畸形，可同時進行截骨矯形，也可二期手術矯形。

術後處理

股骨遠端骺板骨橋切除術採取甲基丙烯酸甲酯作填充材料者，術後不須外固定，並鼓勵病人儘早負重行走。如果一期進行截骨矯形者，需要用下肢石膏固定，直至截骨處癒合。