治療用藥病因,病症體徵,病症體徵,鑑別診斷,併發症,預防保健,治療用藥,
治療用藥病因
(一)發病原因
酒精性肝病與飲酒的時間長短量的多少和酒的品種有關。一般每天飲酒量>40g連續5年即可造成肝損害大量飲酒在20年以上40%～50%會發生肝硬化乙醇量換算公式為：乙醇(g)=含乙醇飲料(ml)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇比重)。
正常人24h體內可代謝乙醇120g長期飲酒超過機體的代謝能力可引起酒精性肝病酒精性肝病的發生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致乙醛為高活性化合物能幹擾肝細胞多方面的功能如影響線粒體產生ATP蛋白質的生物合成和排泌損害微管使蛋白質脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積同時乙醇乙醛被氧化時產生大量的還原型輔酶I既可促進脂肪的合成又可抑制線粒體內脂肪酸的氧化從而導致脂肪肝的形成。
乙醇引起的高乳酸血症通過刺激脯氨酸羥化酶的活性以抑制脯氨酸的氧化使脯氨酸增加從而使肝內膠原形成增加加速肝硬化過程。
多年研究已證明免疫反應與細胞因子參與了酒精性肝病的發病①乙醛和很多肝蛋白或酶結合誘導與細胞膜結合的抗體形成;②肝細胞內皮細胞庫普弗細胞與Ito細胞等膜表面有Ⅰ型HLA表達易受細胞毒T細胞(Tc)的攻擊;③酒精性肝病患者中有IgA的沉積形成;④很多細胞因子(IL-1IL-6TNF-αTGF-β)參與炎症再生與纖維生成如TGF-βIL-1刺激Ito細胞及成纖維細胞增殖及纖維增生等。
其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異如乙醇脫氫酶細胞色素P450 2E1和乙醛脫氫酶的多態性性別(同樣條件下女性較男性更易發病)飲食和營養也影響酒精性肝病的發生。
(二)發病機制
酒精性脂肪肝可見部分或所有肝細胞有大泡性脂肪浸潤呈空泡狀胞核偏邊偶見毛細膽管內有膽栓很少伴有炎症反應酒精性肝炎的病理變化有肝細胞氣球樣變壞死脂肪變性酒精性透明小體(Mallory body)等還有炎症細胞浸潤纖維增生等酒精性肝硬化一般為小結節性常有纖維化和假小葉形成還可有脂肪肝酒精性肝炎的某些改變。
病症體徵
酒精性脂肪肝常無症狀或僅有輕微不適一般可有肝區不適易疲勞等肝大質地柔軟有壓痛酒精性肝炎者通常有食慾減退乏力噁心嘔吐消瘦等肝脾腫大肝區有壓痛等重度者可有腹水肝性腦病等酒精性肝硬化與病毒性肝硬化類似一般有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現蜘蛛痣肝掌男子乳房發育頗為常見晚期可見有腹水食管靜脈曲張肝功能衰竭等。
根據飲酒史臨床表現和實驗室檢查不難做出診斷必要時可行肝穿刺活檢。
符合酒精性肝病臨床診斷者其臨床分型診斷為：
1.輕型(亞臨床型)酒精性肝病 有長期飲酒史但肝功能檢查基本正常肝組織學表現為非特異性變化或基本正常缺乏乙醇透明小體和中性粒細胞浸潤。
2.酒精性脂肪肝 病變主要在肝小葉低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細胞脂肪變性無其他明顯組織學改變未作肝活檢者影像學檢查(CT或B超)有脂肪肝特異性表現。
3.酒精性肝炎 如未作肝活檢臨床診斷應符合下列診斷標準和附加項目中3項或以上診斷標準：①飲酒量增加可作為發病或惡化的誘因;②AST為主的血清轉氨酶升高;③血清膽紅素升高(>34.2µmol/L)附加項目：①腹痛;②發熱;③外周血象白細胞增加;④ALT>1.5正常值上限;⑤γ-GT增高>2倍的正常值上限。
4.酒精性重型肝炎(肝功能衰竭) 酒精性合併肝性腦病等肝功能衰竭的臨床表現或出現嚴重內毒素血症急性腎功能衰竭和消化道出血等儘管禁酒肝臟持續腫大凝血酶原活動度<40%白細胞明顯升高組織學可見多數乙醇透明小體和嚴重肝細胞變性壞死本型包括合併肝硬化者但晚期肝硬化除外。
5.酒精性肝纖維化和(或)肝硬化 據臨床和實驗室檢查很難診斷酒精性肝纖維化在未作肝活檢情況下應結合臨床影像學檢查結果如透明質酸PⅢP纖維結合蛋白Ⅳ型膠原等標誌物在診斷肝硬化時應分為代償性或失代償性。
病症體徵
血清膽紅素和AST和ALT在酒精性脂肪肝酒精性肝硬化中輕度升高而在酒精性肝炎時明顯升高AST/ALT比值常大於1γ-GTAKP亦明顯升高以γ-GT更為明顯而血清透明質酸Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)纖維結合蛋白層粘連蛋白隨纖維化的程度加重而明顯增高其他如血清IgA尿酸乳酸鹽三醯甘油等升高血糖和血鎂下降。
酒精性脂肪肝的超聲顯像表現為肝實質瀰漫性細點回聲深部肝組織回聲遞減。
鑑別診斷
應注意與非酒精性脂肪性肝炎病毒性肝炎(二者若同時存在症狀更重)其他原因的肝硬化等鑑別肝性腦病者應與酒精性譫妄相鑑別。
併發症
酒精性肝硬化食管靜脈曲張肝功能衰竭肝性腦病上消化道出血等。
預防保健
主要措施是戒酒。
治療用藥
(一)治療
治療的目的是：①減輕酒精性肝病的嚴重度;②阻止或逆轉肝纖維化;③改善已存在的繼發性營養不良;④治療酒精性肝硬化。
治療的首要方法是立即戒酒戒酒足夠的熱量維生素蛋白質適當休息是本病的治療原則食欲不振噁心嘔吐者應予靜脈內補充熱量補充多種維生素包括BCK族等同時應予葉酸肌注同時應注意維持水電解質平衡肝纖維化時中醫藥多非飽和卵磷脂秋水仙鹼等可試用肝硬化時治療與病毒性肝硬化相同而糖皮質激素在酒精性肝炎中的套用尚有爭議。
(二)預後
酒精性肝病臨床病理階段不同則預後不同酒精性脂肪肝一般預後良好如能及時戒酒和治療酒精性肝炎多數可恢復但重症者預後較差酒精性肝硬化者的預後決定於病變的嚴重程度和堅持戒酒以及治療的情況一般優於其他原因的肝硬化。
