老年人梗阻性腎病

基本概念

　　老年人梗阻性腎病在臨床上是十分常見的，梗阻性腎病是指因為尿流障礙而導致腎臟功能和實質性損害的疾病。本病可以急性發生，也可慢性發生，病變常為單側性，但不少情況也可以是雙側性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因，但如果該梗阻並未影響到腎實質時一般並不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病（obstructiveuropathy）。腎盂積水通常是梗阻性腎病時的臨床發現，但許多梗阻性腎病（例如腎內梗阻）並不一定有腎盂積水。同時許多情況特別是先天性輸尿管畸形等，在檢查時可以有腎盂擴張，但不一定有腎盂積水。

老年人梗阻性腎病

發病原因

引起老年人梗阻性腎病的原因很多，其分類的方法亦有多種，目前多數學者主張按病因進行分類，即按梗阻部位的病因分為腔內性、壁內性及壁外性。根據不同病因，病變可以為單側或雙側。

發病機制

任何病因引起的老年人梗阻性腎病，均可導致梗阻腎結構和功能性病變;梗阻一周，腎內變化都屬可逆性病變，當梗阻解除後腎小球濾過率(GRF)能恢復到梗阻前的2/3;如果梗阻4周后解除，則GRF僅能恢復到原來的20%～25%;若完全性梗阻超過4-6周，則造成不可逆的腎臟結構和功能的破壞。兩側完全性梗阻，可發生腎急性腎衰。在梗阻的早期，腎盂及輸尿管壁肌肉代償性肥厚，腎臟水腫出血，若梗阻繼續存在或加重，由於腎內壓力持續增高，組織受壓，血流減少，導致腎內細胞壞死;4～8周后，表面呈紫藍色，體積明顯萎縮，切面可見楔形充血壞死或缺血瘢痕，髓質幾乎完全破壞，皮質變薄而成為硬化環。鏡下可見集合管、遠、近曲小管萎縮壞死，間質慢性炎症，腎小球變性，結果與腎小球硬化相似。

老年人梗阻性腎病

尿路梗阻後，尿液仍繼續生成，使泌尿系統內壓力持續增高，梗阻近端尿路擴張。當泌尿系內壓力接近腎小球濾過壓(0.8～1.6kPa)後，腎小球濾過率越來越低。在早期，可通過一系列代償機制維持內環境的平衡。

1.腎組織代償性肥大和增生。

2.尿液回流吸收，途徑為：①腎盂→淋巴回流;②腎盂→靜脈回流;③腎盂→腎小管回流。

3.腎對抗平衡 當一側腎積水，腎功能受到損害時，對側正常腎可代償肥大;若梗阻側腎積水解除，腎功能得到恢復，則肥大側腎臟又縮小，這種現象為對抗平衡。若梗阻時間過長，腎組織已嚴重破壞，其腎功能難以恢復。

4.梗阻後的腎功能 尿路梗阻對腎功能的影響，主要取決於梗阻的程度及持續時間的長短。梗阻腎可通過血流動力學的改變，使GFR下降，又可直接引起。腎小管功能的障礙。

症狀表現

症狀

老年人梗阻性腎病的症狀表現包括以下幾點：

(1)下尿路症狀：因尿道狹窄、前列腺病變、膀胱頸梗阻、神經源性膀胱等所致者，常表現並排尿困難、尿流變細、尿後淋漓不盡等。合併感染者，可出現下尿路刺激症狀及血尿或膿尿。

老年人梗阻性腎病

(2)上尿路症狀：因輸尿管狹窄、結石、血塊堵塞或誤扎輸尿管等導致梗阻性腎病者，可出現腎絞痛、血尿。合併感染時，除尿路刺激征外，可伴寒戰、高熱及胃腸道症狀。

(3)全身症狀：尿量增加或減少交替出現，若有腎功能不全時，可出現納呆、噁心、嘔吐、精神不振、乏力、嗜睡等。

併發症

常見感染尿瀦留、血尿、腎功能不全等。

診斷

典型病例診斷並不困難。但明確梗阻的性質部位和病因往往需做系統檢查方能確定。單純反覆尿路感染或腹部包塊為主訴者，極易被誤診

病史及體徵

具有典型症狀和體徵者，選擇性做過篩檢查即可確診

鑑別診斷

臨床需泌尿系感染、結石、前列腺疾病相鑑別。

治療方法

老年人梗阻性腎病診斷確立後，應及時針對病因治療，儘早解除梗阻，防治感染，糾正水與電解質平衡，保護腎功能。老年人梗阻性腎病的治療方法較多，中醫治療有著很好的效果。三維活腎療法是北京德勝門中醫院腎病專家組臨床實踐成果，是一整套治療腎臟疾病的綜合方法，“三維活腎療法”以中醫辨證與辯病施治相結合，分型治療，對症治療，對因治療和整體治療，即針對腎病不同類型、患者不同體質及腎病發展的不同階段使用不同的中醫治療，經臨床驗證取得滿意的效果，得到醫學界專家一致好評，為廣大腎病患者解除病痛。三維活腎療法作用機理表現為以下幾點：第一、中醫活性物質可以直達腎區病灶，起效迅速，針對對受損的腎小球基底膜修復，清除免疫複合物和激活硬化的腎小球，標本兼治;

老年人梗阻性腎病

第二、針對根本，恢復機體正氣，提高自身免疫能力，抵禦外來的邪氣，預防疾病的復發。

第三、天然配伍相互協同作用，從而達到迅速清除體內毒素，減少蛋白尿、血尿和降低血肌酐等;改善和增加腎臟血流量，減輕或消除局部炎症反應，延緩或阻止腎功能衰竭進程;同時具有療程短、見效快、不易復發等特點。

第五、能糾正透析治療副作用，減少細胞毒素治療物副作用。主治： 腎炎 、腎病綜合徵 、腎衰竭、腎囊腫、尿毒症、IgA腎病、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、腎結石、腎積水、狼瘡性腎炎。

發病體徵

老年人梗阻性腎病的的發病特徵表現為：

(1)下尿路梗阻：前尿道狹窄，局部可觸及尿道的硬化或瘢痕區;前列腺病變時，肛門指診可觸及腫大的前列腺;神經源性膀胱者可表現為會陰部感覺消失、肛門括約肌鬆弛，梗阻嚴重者可觸到瀦留尿液過量的膀胱。

(2)上尿路梗阻：可觸到患側腫大的腎臟，腎區叩痛;合併感染者腹部可有壓痛;因腹部腫痛或炎性包塊壓迫者，有時可捫及相應部位的包塊。

(3)全身表現：可出現高血壓、腹水征，少數病例可出現櫻桃唇(紅細胞增多症)。

典型病例診斷並不困難。但明確梗阻的性質、部位和病因往往需做系統檢查方能確定。單純反覆尿路感染或腹部包塊為主訴者，極易被誤診。

病史及體徵：具有典型症狀和體徵者，選擇性做過篩檢查即可確診。

檢查方法

老年人梗阻性腎病的檢查可作為診斷梗阻性腎病及其病變程度的客觀指標。

1.尿液 尿中可出現蛋白或管型，早期尿滲透壓升高，晚期尿比重低且固定。合併感染者可見紅、白細胞，尿培養可檢出致病菌。

2.血液 合併感染時血象可增高，雙側梗阻腎功能不全時可有不同程度的貧血、血尿素氮及肌酐增高、二氧化碳結合力及血鈣降低、血磷增高。特殊檢查：下列檢查可了解梗阻的部位、程度、性質及腎功能情況。

老年人梗阻性腎病

1.B型超聲 可了解尿路擴張積水的程度、部位以及腎臟大小、皮質厚度、膀胱有無殘餘尿、尿路周圍有無腫塊壓迫，並可間接推測殘餘腎功能。

2.X線平片 X線腹部平片可幫助發現腎、輸尿管陽性結石，了解腎臟大小，惡性腫瘤影及有無骨轉移，發現脊柱裂提示可能有神經源性膀胱。

3.放射性核素圖 梗阻腎可出現典型的高水平延長線，尚可了解分側腎梗阻的程度及單側腎功能。

4.靜脈腎盂造影及逆行造影 可幫助了解積水的部位、程度，並可發現尿路陰性結石及占位病變。

5.CT及MRI 可準確診斷泌尿系梗阻的部位、原因及腎臟情況。

6.膀胱和尿道鏡 可直接了解下尿路病變的存在、部位、性質，部分患者可藉此解除梗阻。

護理措施

日前老年人梗阻性腎病的發生率在明顯的提高，與此同時，一系列的症狀也在出現。老年人梗阻性腎病患者從早期微量蛋白排泄率，上升為水腫、蛋白尿，腎功能損傷等不斷的加重，知道終末期出現尿毒症，結果是進行腎臟移植或是透析治療。所以，在老年人梗阻性腎病早期的時候就應該進行正規的多方面的嚴格的護理。

①老年人梗阻性腎病患者應該勤換衣服：因為感染常常是誘發腎病復發的因素，所以，應該經常的洗澡。保持患兒的皮膚清潔，防止發生感染。　　②老年人梗阻性腎病患者不宜進入公共場所：要保持室內的空氣清新，儘量不去影院和商店等一些公共場合。還應該注意天氣的變化，預防發生感冒。

老年人梗阻性腎病

③不宜隨便停饕或是減量：治療腎病，一定要在醫生的指導下，隨病情好轉，逐漸減量直至停饕。家長要督促孩子按時按量服饕，切不可隨意減量和停饕，以免造成病情反覆。

④老年人梗阻性腎病患者應注意休息：因為孩子的自我約束能力差，愛玩，容易玩得過累，睡眠不足，要特別注意限制活動量，合理安排好作息時間，儘量得到充分的休息。家長應限制活動量。

⑤老年人梗阻性腎病患者需要進行低鹽、高蛋白飲食，因為蛋類、肉類都含有較多的蛋白質，額可以增加蛋、肉類的攝入。應該注意進行低鹽飲食，對於血壓還沒有控制到正常範圍內的患兒，低鹽飲食十分的重要。還可以多食用一些新鮮的水果和蔬菜，以利於體內維生素的補充。

飲食原則

老年人梗阻性腎病患者的飲食原則主要根據其病理生理改變制定，一般原則是：

1存在水鈉瀦留，出現水腫者，應限制水及鈉鹽的攝入，特別是出現心力衰竭、重度高血壓的應當嚴格限制，甚則採取無鹽飲食。待心衰糾正，血壓正常後再恢復原來的飲食。　　2保證充足的熱量，尤其是生長發育階段的兒童、青少年。如果為了限制蛋白質或糖而影響熱量的攝取，會影響少兒的生長發育，出現營養不良及其他變化。對於慢性腎衰病人，保證充足熱量尤其關鍵。對於肥胖型的糖尿病腎病患者注意控制熱量的攝取。

老年人梗阻性腎病

3無症狀性蛋白尿或血尿，或各類腎臟病的恢復期，不需刻意限制飲食，只需適量減少蛋白質或鹽的攝入即可。腎功能不全的患者應限制蛋白質, 減少蛋白質的攝入，如家禽、海產品、豆製品等,有利於降低腎的壓力，從而保護腎臟。但是，不能將蛋白質減得過少甚或發生營養不良。營養學家常常會有所考慮並建議病人應當攝入的食物的比例。

注意事項

1、勞逸結合：老年人梗阻性腎病病人應該注意勞逸結合，注意休息，研究和調查發現，體內代謝物的增多會增加老年人梗阻性腎病患者腎臟的工作量，對腎病病人非常的不利，可以導致老年人梗阻性腎病患者的病情加重。所以，老年人梗阻性腎病患者應該注意勞逸結合避免過度的勞動，適當的進行休息有利於腎臟功能的康復。

2、老年人梗阻性腎病患者不能隨便的亂服用饕物，因為一些饕物對腎臟有毒性作用，老年人梗阻性腎病病人不應該隨便服用饕物。

3、防治感冒：因為感冒屬於全身性的疾病，可以使免疫功能下降，常常會繼發感染。

4、調整飲食助營養：老年人梗阻性腎病患者一般都伴有營養不良，因而在飲食上應調整好，以瘦肉、新鮮蔬菜、雞蛋、牛奶等食物為宜，並避免吃“發物”的食物，如蝦、螃蟹、狗肉等，同時還應該忌菸酒。