老年人急性淋巴細胞白血病

概述

急性淋巴細胞白血病(ALL)是急性白血病的一種類型。ALL是兒童最常見的白血病類型，成人發病率較低，占成人急性白血病的15%～25%，老年人患病率更低，占急性淋巴細胞白血病的14%左右。

病因

發病原因

白血病的病因尚未完全闡明。較為公認的因素有：①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、核子彈爆炸的人群白血病發生率高;②化學因素：苯及其衍生物、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀屑病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL;③病毒：如一種C型反轉錄病毒——人類T淋巴細胞病毒-I可引起成人T細胞白血病;④遺傳因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵雙生同患白血病的幾率較其他人群高3倍，B細胞慢性淋巴細胞白血病呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Down綜合徵、Bloom綜合徵等白血病發病率均較高;⑤其他血液病：如慢性粒細胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原發性血小板增多症、骨髓纖維化和真性紅細胞增多症、陣發性血紅蛋白尿、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發展成急性白血病，特別是ANLL。

發病機制

發病機制尚未闡明。

症狀

有4方面的臨床表現，即貧血、發熱、出血及浸潤。起病症狀可隱匿、緩慢，亦可急驟。

貧血

是由於骨髓紅系細胞的增殖受抑，部分病例存在紅細胞壽命的縮短，以及出血等亦是導致貧血的原因，當然在套用化學治療後，藥物抑制了紅系細胞的增殖，又可加重貧血症狀。

發熱

半數的患者以發熱為早期表現。可低熱，亦可高達39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發熱，但較高熱往往提示有繼發感染。導致感染的原因是機體免疫功能的低下，包括正常白細胞增殖的受抑，粒細胞減少，細胞免疫功能低下等，當患者進行化學治療後，包括套用腎上腺皮質激素後更易患感染。常見的感染為上呼吸道感染，其中以口腔炎最多見。齒齦炎或咽峽炎，嚴重時可發生潰瘍甚至壞死。此外，肺炎、腸炎、腎盂腎炎、肛周炎、癤腫也較常見。嚴重感染可並發菌血症或敗血症。有些患者可有發熱而找不到感染灶。白血病開始階段的感染多數是細菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌感染，後期病例往往夾雜真菌感染，或是細菌的混合感染。後期病例可見肺孢子蟲感染及巨細胞病毒感染。

出血

出血的原因主要是血小板減少，血小板減少的原因是由於骨髓巨核細胞增殖受抑，其次是白血病細胞的血管壁浸潤，部分並發彌散性血管內凝血者則出現明顯的出血症狀，化學治療後由於同時抑制了巨核細胞的增殖會加重出血症狀。出血最嚴重的是顱內出血，顱內出血者常伴有顱內白血病細胞浸潤，常是白血病致死的原因之一。有資料表明急性白血病死於出血者占62.24%，其中87%為顱內出血。

器官和組織浸潤的表現

白血病細胞可有多臟器的浸潤，出現不同的浸潤症狀：

(1)多見的是骨髓的浸潤出現胸骨壓痛，骨及關節的浸潤出現疼痛症狀，少數病例的骨痛症狀是由於白血病骨髓壞死所致。

(2)淋巴結、肝、脾的浸潤可出現不同程度的腫大。較急非淋常見，各約占75%、85%、78%。

(3)約有10%的病例在起病時即有頭痛、噁心、嘔吐，已有中樞神經系統白血病的表現。腦脊髓膜浸潤出現腦膜白血病是中樞神經系統白血病浸潤的常見類型，中樞神經系統白血病(CNS-L)還可表現為腦實質的浸潤以及脊髓的浸潤，根據不同部位可出現相應的定位體徵。

(4)皮膚浸潤在急淋中並不多見，若有皮膚累及者，多系早期B細胞表型者。

(5)睪丸受浸潤，出現無痛性腫大，多為一側性，另一側雖不腫大，但活檢時往往也有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見於急淋白血病化療緩解後的男性幼兒或青年，是僅次於CNS-L的白血病髓外復發的根源。

分型

對白血病的分型已從70年代FAB分類法演進到今天的MICM分型(形態、免疫、細胞遺傳學和分子生物學) (1)FAB形態學分類：急淋分為3個亞型L1，L2，L3(表1)。

(2)免疫學分類：

①B細胞的免疫表達早期前B細胞示HLA-DR，TdT(末端脫氧核苷酸轉移酶)，CD34，CD19，CD24，CD10(CALLA)等陽性;前B細胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，CD20、Cμ(胞漿重鏈)陽性，B細胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，C20，CIg，C21陽性。

②T細胞的免疫表達T細胞抗原CD7是最敏感的，但有的T細胞急淋者會示陰性結果，因此須加測CD5及CD2。兒童T細胞急淋很少表達HLA-DR陽性。CD3常示胞質陽性及表面陰性。

(3)細胞遺傳學分類：急淋的染色體改變：前B細胞急淋t(1;19);B細胞急淋t(8;14)、t(2;8)、t(8;22);T細胞急淋t(11;14)、t(1;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(7;9)、t(7;14)、INV(14)。此外尚可在急淋中有t(9;22)，常為預後欠佳的染色體改變。

(4)分子生物學：隨著分子生物學技術的不斷發展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術，有些白血病患者未發現有染色體異常，但基因診斷技術可發現異常的融合基因;如t(8;14)(q24;q32)的myc與免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A與PBX基因融合、t(1;14)(p32;q11)的SCL(TAL-1)與TCR基因融合、t(10;14)(q24;q11)的HOX-11與TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL-1與Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL-2與Ig基因融合。這些融合基因常常與急淋有關。

急淋的診斷主要依靠骨髓檢查，見大量原始淋巴細胞，至少在25%，但一般急淋的骨髓象其原始細胞比例遠超過25%。

治療

一般治療

(1)糾正貧血：多數病例在發病時有中等度貧血或重度貧血，貧血的徹底糾正有待白血病的緩解，但在疾病尚未取得緩解而又有重度貧血者，組織缺氧症狀明顯者，又因在化療過程中可能加重貧血症狀，因此需作適當補充治療以糾正貧血。一般宜使血紅蛋白維持在50g/L以上，以免產生明顯的組織缺氧及有關臟器(如心臟)的功能影響。輸血量不宜過多，以防導致體內臟器組織含鐵血黃素沉積，產生血色病。若單純以糾正貧血為目的而輸血，可輸注紅細胞懸液，以避免過多的輸入白細胞及血小板而導致免疫反應。

(2)發熱處理：多數白血病患者於發病時或病程中有發熱。發熱的原因絕大多數是由於感染所致，因此對發熱病例體溫>38℃者需作仔細的病原菌檢測，如咽拭培養，血、尿、痰液培養，X線胸部檢查等。病程早期的發熱多數是細菌感染，外周血白細胞計數<1×109/L者，多見的是革蘭陰性桿菌感染。發熱病例採樣作病原菌檢測後即進行治療。常用的抗生素組合是頭孢菌素加氨基糖甙類，例如頭孢他啶(復達欣)加阿米卡星。當然抗生素的選擇應根據不同病期，不同感染部位，外周血白細胞高低等情況來估計可能的病原菌而選用不同的抗生素。對疑及有革蘭陽性球菌、金葡菌感染者宜加用萬古黴素，以後待藥敏試驗有結果後再予以調整。晚期病例的發熱可能是卡氏肺孢子蟲感染，常表現為肺孢子蟲肺炎，治療可用甲氧苄啶(磺胺增效劑;三甲氧苄氨嘧)，20mg/(kg·d)，加用磺胺甲惡唑(Sulfamethoxazele)100mg/(kg·d)，口服或靜脈注射，療程為14天。亦可套用噴他脒(戊烷脒)4mg/(kg·d)，肌注，療程10～14天，噴他脒(戊烷脒)對腎臟有毒性，亦有白細胞、血小板降低及低血糖等副反應，臨床應注意。晚期病例，特別是用過多種抗生素及長期反覆套用腎上腺皮質激素及化療藥物者，易並真菌感染，可用酮康唑0.1～0.2g口服，3次/d或用氟康唑200～400mg靜脈滴注，1次/d，或用兩性黴素B靜脈滴注，劑量由1mg/d開始，逐日增加至每日總量1mg/kg。

有發熱感染嚴重者，在套用抗生素的同時可靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，400mg/(kg·d)，療程5天左右。對嚴重感染而外周血有顆粒細胞缺乏者，可皮下注射G-CSF或莫拉司亭(GM-CSF)，300µg/d，療程7～10天。

對未能找到感染病灶，多種病原菌檢查陰性，多種抗病原菌治療又不見效者，其發熱原因少數可能是由於白血病本身的代謝所致，可給予對症處理，如對乙醯氨基酚(必理通)0.5～1.0g，1～3次/d，或用吲哚美辛(消炎痛栓劑)25～50mg肛用。

(3)出血處理：出血的原因主要是血小板減少，因此補充血小板是治療出血的有效措施。連續單採血小板懸液，每隔天輸注250ml，亦可輸注非連續單採血小板懸液或新鮮全血。止血藥物卡巴克絡(安絡血)10mg口服，3次/d，酚磺乙胺(止血敏)1～2g靜脈滴注，1次/d。由於白血病患者的出血絕大多數並非由於纖維蛋白溶解所致，並且白血病患者易並發彌散性血管內凝血，因此除非有足夠的實驗依據證實是由於纖維蛋白溶解而致出血，否則不宜套用抗纖溶藥物。若並有DIC，肝素宜用小劑量12.5～25mg，1次/6h。

(4)高尿酸血症處理：血尿酸>420µmol/L(7mg/dl)，口服別嘌醇每次0.1g，3～4次/d，待血尿酸下降後可減為1～2次/d，每次0.1g，同時給碳酸氫鈉口服，3次/d，每次1g以鹼化尿液，並補充適量液體，保持足量尿液，對化療前外周血白細胞明顯增高者，於化療的同時可套用別嘌醇預防高尿酸血症的出現。

(5)維持營養：白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應注意補充營養，維持水、電解質平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經靜脈補充營養。

化學治療

化學治療可分為2個主要階段，即誘導緩解治療及緩解後治療。誘導緩解治療的目的是使病情穩定，達到完全緩解標準。所謂完全緩解，即白血病的症狀和體徵消失，Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞;骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。

白血病細胞增殖周期大致為5天左右。有些抗白血病藥物作用於周期中的特定階段。所以每1個療程化療需持續7～10天，致使各增殖期的白血病細胞都有機會被藥物殺滅。每1個療程結束後，間歇2周再用第2療程，其目的是使正常造血恢復，且誘使休止期(GO期)白血病細胞進入增殖周期，有利於下1個療程化療藥物的殺滅。

急性白血病未治療時體內白血病細胞的數量估計為1010～1013，經誘導緩解階段治療達到完全緩解標準時體內白血病細胞估計在108～109，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞浸潤。因此，完全緩解後應實施鞏固強化階段的治療4～6個療程。然後進入維持階段，化療將持續較長時間，以便進一步消滅殘存白血病細胞，防止復發，延長緩解和無病生存期。

目前多採用聯合化療，藥物組合應符合以下各條件：①作用於細胞周期不同階段的藥物;②各藥物間有相互協同作用，以最大限度地殺滅白血病細胞;③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。

(1)誘導緩解治療：誘導緩解治療方案以強的松為基礎，再加上1～2種其他藥物組成聯合方案。成人急淋的治療效果遠較兒童為差，不僅完全緩解率較低，並且持續緩解期亦短，復發病例較多，因而取得長期5年以上的無病生存率較低。

①長春新鹼+潑尼松(強的松)+柔紅黴素方案(DVP方案)：

長春新鹼(V)每次1.4mg/m2(成人一般用2mg)，靜注，第1，8，15，22天。

潑尼松(強的松)(P)1mg/m2，口服，第1～28天。

柔紅黴素(D)每次45g/m2，靜注，第1，2，3天。

該方案完全緩解率約80%，柔紅黴素的劑量在60歲以上老年人，劑量宜減少1/3，多數病例用藥4周后骨髓原始細胞可降至完全緩解範圍，若4周后骨髓原始細胞稍偏高，則長春新鹼及潑尼松(強的松)可酌情延長療程2周。

②長春新鹼+潑尼松(強的松)+門冬醯胺酶方案(VP-L方案)：

長春新鹼及潑尼松(強的松)的用法(同上)。

門冬醯胺酶(L)200U/(kg·d)，靜滴，每天或隔天1次，10～20次(用藥前先要作皮內試驗10～15U/0.1ml，有過敏反應者不能套用)。

③長春新鹼+潑尼松(強的松)+柔紅黴素+門冬醯胺酶方案(DVP-L方案)：

長春新鹼2mg，靜注，第1，8，15，22天。

潑尼松(強的松)60mg/m2，口服，第1～28天。

柔紅黴素50mg/m2，靜注，第1～3天。

門冬醯胺酶6000U/m2，靜滴，第17～28天。

於治療後14天複查骨髓，若未緩解，加用柔紅黴素50mg/m2於第15天靜注1次。於治療後28天複查骨髓，若未緩解，再加如下療程：

長春新鹼2mg，靜注，第29，36天。

潑尼松(強的松)60mg/m2，口服，第29～42天。

柔紅黴素50mg/m2，靜注，第29～30天。

門冬醯胺酶6000U/m2，靜注，第29～35天。

門冬醯胺酶組合於DVP方案內，對完全緩解率的提高並不明顯，因為DVP的聯合已取得較高的完全緩解率，但門冬醯胺酶加入後對延遲復發、延長無病生存期是有好處的。

(2)緩解後治療：患者取得完全緩解後，必須進行緩解後治療，其目的是逐步殺滅殘存白血病細胞，包括鞏固強化治療及維持治療。維持治療方案僅在兒童急淋低危組中用巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)以維持外周血白細胞在3.5×109/L左右，有延長緩解期的作用，但在成人急淋中巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)維持療法的療效不理想。因此成人急淋的緩解後治療以鞏固強化療法為主。

全國白血病學術討論會曾建議用下列方案：即完全緩解後鞏固強化6個療程。第1，4個療程用原誘導方案;第2，5個療程用依託泊苷(Etoposide，VP-16，75mg/m2體表面積，靜注，第1～3天)及阿糖胞苷(100～150mg/m2靜注，第1～7天);第3，6個療程用大劑量甲氨蝶呤，1～1.5g/m2，第1天靜脈滴注，維持24h，停藥後12h以亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)解救(6～9mg/m2，肌注，1次/6h，共8次)。一般主張成人急淋鞏固強化間歇期尚需用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服。維持治療階段可選用上述方案，逐步延長間歇期，治療3～5年。

在緩解前或至少緩解開始時需做中樞神經系統白血病預防性治療，可以單獨鞘內注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。

(3)髓外白血病的防治：

①中樞神經系統白血病的防治：急淋白血病復發位於中樞神經系統的發生率甚高，有報導在成年人未作預防治療者可高達50%，一旦發生腦膜白血病，雖經有效治療而腦膜白血病細胞浸潤緩解，但緊接的是白血病在骨髓內復發，可能是白血病細胞由中樞神經系統遷移至骨髓而致復發，因此預防中樞神經系統白血病就至關重要。

A.放射療法：由於頭顱及全脊髓放療的副反應較大，因此目前趨向是單純頭顱放療，總劑量為2400cGy，合併鞘內注射藥物預防治療。亦有報導將頭顱放療的總劑量減至1800cGy，也並不影響療效。

B.鞘內注射藥物：常用的是甲氨蝶呤(MTX)鞘內注射與頭顱放療聯合進行，甲氨蝶呤(MIX)每3～4天注射1次，共5次，劑量為每次10mg，可加地塞米松(DX)5mg，同時作鞘內緩慢注射。阿糖胞苷亦可作鞘內注射，每次50mg，每3～4天1次，共5次。亦有報導3種藥物聯合鞘內注射，用甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)及地塞米松(DX)三藥聯合的效果與頭顱放療加鞘內注射甲氨蝶呤(MIX)的療效一樣。

C.中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身用藥：甲氨蝶呤(MTX)中、大劑量全身用藥可使腦脊液中甲氨蝶呤(MTX)達到有效殺滅白血病細胞的濃度，並且中、大劑量的甲氨蝶呤(MTX)又對全身鞏固治療起作用，甲氨蝶呤(MTX)中劑量為500～15 00mg/m2，大劑量為1500～2500mg/m2，套用中劑量甲氨蝶呤(MTX)常與鞘內注射甲氨蝶呤(MTX)同時進行，套用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療一般將總劑量的20%在1h內快速滴入，其餘劑量持續靜脈滴注24h，同時要鹼化尿液及水化利尿，於甲氨蝶呤(MTX)套用後12h開始用亞葉酸鈣(甲醯四氫葉酸鈣)解救，每次12mg，肌注，1次/6h，共用8次。

目前的趨向是有以藥物預防來代替放射治療預防，原因是放射治療常限制了大劑量化療的套用以及將來骨髓移植時的全身放射的套用。

中樞神經系統白血病的治療 一旦發生腦膜白血病，治療可採用頭顱及脊髓軸放射治療，總劑量為2400cGy。化療可選用鞘內注射甲氨蝶呤(MTX)，劑量每次10mg，每周2次，直到緩解，或1次/d，直到緩解，緩解後可每6周重複用藥1次。亦可用阿糖胞苷鞘內注射，每次50mg。對頑固性、復發性腦膜白血病患者，可於頭顱安放Ommaya貯存器，可通過Ommaya貯存器直接將藥物進行腦室內注射，亦可用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身治療。

②睪丸白血病：其發生率僅次於CNS-L。對睪丸白血病的防治主要是局部放射治療。即使一側睪丸腫大，也需採用兩側放射。

③卵巢白血病：卵巢白血病十分常見。治療時，在可能情況下，以手術全切除為主，可配合局部放療或全身化療。

④有漿膜腔(胸腔)浸潤時，以局部放射藥物如甲氨蝶呤(MTX)、三尖杉鹼等為主，同時配合全身化療。

(4)復發病例的治療：

①復發的原因是由於多藥耐藥基因的過度表達。細胞膜上的P糖蛋白(P-170)以及mdr-1基因的過度表達與多藥耐藥的產生機理有關，鈣離子通道拮抗劑能阻滯抗癌藥物與P糖蛋白的結合，從而抑制了P糖蛋白將藥物泵出細胞的作用，使白血病細胞內的藥物維持一定濃度，增加了殺滅細胞的作用。因此可用鈣離子通道拮抗劑來治療，但常規劑量不能見效，大劑量又多毒性反應，故臨床套用尚有待進一步探索。環孢素亦可套用於耐藥病例，因環孢素 (CsA)有抑制P糖蛋白的作用，可逆轉由P糖蛋白表達所致的耐藥。一般可於化療前12h開始用環孢素(CsA)靜脈滴注，劑量為第1～3天，8mg/(kg·d)，分2次給藥，第4～5天，劑量為2.5mg/kg，分2次給藥。

②復發病例的治療：原則上是：A.要選擇以前未用過的藥物，沒有交叉耐藥的藥物;B.若用以往已用過的化療藥物(一般不採用近期套用後即出現復發的藥物)，劑量要增大。復發病例的化療藥物選擇，可用阿糖胞苷、鬼臼黴素類、米托蒽醌及吖啶藥物，組成不同的聯合方案如：A. 阿糖胞苷(Ara-C)+替尼泊苷(VM26)或依託泊苷(VP16);B. 替尼泊苷(VM26) 或 依託泊苷(VP16)+米托蒽醌;C.米托蒽琨+吖啶類(AMSA)。亦有用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)再聯合鬼臼黴素類藥物或米托蒽琨或吖啶類，但此藥中、大劑量再聯合藥物的方案，骨髓抑制嚴重，臨床需注意。最近，又有報導用鉑類藥物如順鉑、卡鉑治療，有一定療效，但報導不多。

③造血幹細胞移植：復發和難治成人ALL患者預後甚差，再次CR後緩解期亦甚短，大多數學者主張對這類患者，在CR2後儘早做異體或自體造血幹細胞移植。

生物學治療

(1)免疫治療：白血病時，由於化療、放療和疾病本身原因。患者的免疫功能低下，通過非特異性免疫刺激，可使患者的免疫功能恢復，從而殺滅體內的殘留白血病細胞。早期的觀察證實凍乾卡介苗(卡介苗)、左旋咪唑等非特異性免疫治療可延長ALL的緩解期，自從單克隆抗體技術問世以來，人們已用特異性抗ALL細胞表面抗原McAb治療ALL，取得了一定療效，主要表現為外周血原淋巴細胞迅速減少，但其療效短暫，骨髓中白血病細胞基本上沒有減少。尚無1例ALL患者套用單抗獲CR。其療效有待進一步觀察。

(2)干擾素治療：干擾素是具有廣泛生物學活性的調節蛋白，可抑制白血病細胞的克隆性生長，提高白血病患者自然殺傷細胞的活性，並有加強致敏淋巴細胞，增強巨噬細胞活性等作用。但在成人ALL臨床使用干擾素的療效有待進一步觀察和研究。

造血幹細胞移植

骨髓移植(BMT)是成人ALL治療策略中一個重要組成部分。在大劑量化療和放療後，BMT能起到重建造血和重建免疫功能。由於BMT使白血病患者能耐受大劑量的化療和放療，而且植活的異基因骨髓尚有抗白血病的過繼性免疫治療作用，因此BMT為白血病患者提供了長期無白血病存活或根治的機會。

成人ALL第1次CR接受allo-BMT，5年生存率達45%以上。第2次CR後接受allo-BMT，3年生存率為15%～41%，均明顯優於化療，後者化療CR2的年生存率僅5%。

一般認為，成人ALL BMT可選擇在CR1或CR2後進行，可明顯提高生存率和延長無病生存期。

擇優方案

急淋治療目前首選化療，採用聯合化療如DVP方案並輔以有效的免疫藥物及支持治療，治療後注意預防髓外白血病的發生，有HLA相合供體者建議酌情做骨髓移植，最大限度地提高無病生存期。